Přidání zlomeniny krčku femuru

Aduktální (nevakcinované) subkapital, transcervikální a bazální zlomeniny krčku femuru jsou intraartikulární. Tyto zlomeniny jsou pozorovány především ve stáří (průměrný věk pacientů je 62,3 let). Diagnóza aduktivních zlomenin krčku femuru není obtížná. Tyto zlomeniny jsou nezvratné, ale vždy mají posun. Cervikálně diafyzální úhel se blíží k přímce, proto se takové zlomeniny také nazývají varusové. Podmínky pro adhezní zlomeniny krčku femuru jsou nepříznivé v důsledku lokálních anatomických podmínek a mechanických sil (řezné a rotační síly, které nepříznivě ovlivňují proces adheze). Jak je známo, fúze mediálních zlomenin je možná pouze primárním nebo přímým hojením. K tomu je třeba přesně přemístit fragmenty a opravit je ve správné poloze. Čím blíže je zlomová rovina krku k hlavě, tím horší roste společně. Subkapitalální zlomeniny tak rostou horší než mezičlánky a zlomeniny v oblasti základny děložního čípku. Hlavním důvodem je, že při subkapitalální fraktuře je centrální fragment menší a výsledkem je, že kovový držák vložený z podprsní oblasti do hlavy proniká do centrálního fragmentu pouze malou částí. Fixace fragmentů v takových případech je nedostatečná. Krevní zásoba malého centrálního fragmentu subkapitalální zlomeninou je navíc horší než u jiných typů zlomenin krčku femuru.

Léčba. Hlavní léčba pro aduktování zlomenin kyčle je chirurgická. Konzervativní metody - trvalé natahování, časné pohyby a přemístění zlomeniny s následným umístěním sádrové omítky Whitman-Turner - se používají pouze při přípravě na chirurgickou léčbu

nebo v případech, kdy nelze použít operační metodu z jednoho důvodu nebo z jiného důvodu.

Po přijetí by měl být pacient znecitlivěn.

Technika zlomeniny úlevy od bolesti. Pod pupartovým vazem sondujte puls v femorální tepně. Od této chvíle šlápne 1 až 1,5 cm směrem ven a jehla se zasune do hloubky 4 až 5 cm, dokud nezůstane na kosti. Jehlou se vstříkne 20 ml 2% roztok novokainu. Bolest zmizí během několika minut a další manipulace probíhají bez vážných následků. U některých pacientů může být 1 ml omezen na subkutánní podání 1

roztoku morfinu nebo pantoponu.

Ošetření s neustálou trakcí. Bez ohledu na to, jak bude probíhat další léčba, ukládáme trakci u všech pacientů se zlomeninou krčku femuru. U starších pacientů může přilnavost lepidla způsobit zhoršenou cirkulaci končetiny a dermatitidy, proto vždy používáme kostní trakci (s pomocí Kirchnerových paprsků) pro tibiální tuberozitu se zátěží 4-7 kg. Trakce se provádí na standardní pneumatice s malým únosem končetin. Během následujících 1-2 dnů fragmenty správně. Když vidíme toto z kontrolního rentgenového snímku, zátěž je snížena na 3-4 kg. Jakmile je trakce uložena, bolest se zastaví. Zpočátku je třeba věnovat zvláštní pozornost zlepšení srdeční činnosti, prevenci pneumonie, dekubitů.

Snížením fragmentů se snadno dosáhne, ale je těžké je udržet v této poloze po dlouhou dobu až do zlomeniny zlomeniny kosti (6-8 měsíců). Fragmenty jsou často přetaženy nebo nejsou dostatečně redukovány. Trvalé narušení imobility v místě zlomeniny má negativní vliv na reparační procesy. Starší lidé vydrží takový dlouhý úsek špatně, takže dříve nebo později musí být zastaven. Frakční fraktura s touto metodou se vyskytuje vzácně. Trvalá trakce není nezávislou metodou léčby aduktivních zlomenin krčku stehenní kosti a měla by být použita pouze k redukci fragmentů.

Léčba časnými pohyby. Jeho cílem není spojení zlomeniny, ale pouze funkční přizpůsobení končetiny. Zpočátku kladli na trakci nebo, aby vytvořili mír, dali na ně pytle s pískem. Během několika následujících dnů jsou předepsány pohyby chodidel a masáže. Po 2-3 týdnech by měl pacient začít chodit s berlemi, se kterými se téměř nikdy nezúčastní. Frakční fraktura s tímto způsobem léčby nikdy nenastane. Léčba adukčních zlomenin krčku femuru s časnými pohyby je indikována pouze v případech, kdy je operace kontraindikována, například u vyčerpaných a oslabených pacientů, stejně jako u pacientů se stavem senilního marasmu.

.Odlévání sádry podle Whitmana-Turnera. Fragmenty jsou resetovány pomocí konstantního protahování nebo souběžného zkoušení pod spinální nebo celkovou anestézií. 5.-10. Den se aplikuje sádrový obvaz: současně se protáhnou po celé délce, noha se vyjme ven a otočí dovnitř. V této poloze je noha fixována bespodtilnoj longonto-kruhový kyčelní obvaz s obvazem a proveďte kontrolní rentgen.

O několik dní později naneste třmen pro chůzi. O měsíc později musí pacient chodit ve sádře. Odstraňuje se nejdříve po 6-8 měsících. Poté předepsaná gymnastika, masáže a fyzioterapie. Zkušenosti ukazují, že v některých případech, navzdory imobilizaci sádrovým odlitkem, jsou fragmenty přemístěny. Podle našich údajů dochází k fúzi pouze u 43% pacientů, převážně mladých a středního věku, s dlouhodobou imobilizací končetiny v sádře. Kontraindikace použití Whitman-Turnerovy metody jsou obecný špatný stav pacienta, srdeční onemocnění, plicní onemocnění, stáří, senilní věk. Díky úspěšným výsledkům

Moderní chirurgická léčba fraktur kyčelního kloubu je sádra, která se v současné době používá pouze za výjimečných okolností.

Osteosyntéza zlomenin kyčle pomocí Smith-Petersenova třílistého hřebu. Zkušenosti ukazují, že mediální zlomeniny nejlépe rostou společně při osteosyntéze třívrstvým hřebem z nerezové oceli nebo vitaliem. Hřeb se skládá ze tří tenkých desek spojených pod úhlem 120 °. Na konci nehtu je čepice. Šířka čepele je asi 6 mm, tloušťka 0,5-0,75 mm. Délka hřebu je 7-12 cm, čepele nehtů jsou tak tenké, že jejich zavedení minimálně poškozuje kostní tkáň; krčku femuru. Hřebík díky svému tvaru pevně sedí v kosti a drží fragmenty. Při chůzi padá náklad na okraj ostří hřebu, v důsledku čehož může vydržet větší gravitaci.

Technika otevřené intraartikulární osteosyntézy fraktury kyčle pomocí třílistého hřebu. Kromě nástrojů potřebných pro operaci kostí potřebujete speciální nástroje. Při natahování končetin se doporučuje používat běžný operační stůl. Během operací na běžném operačním stole je zapotřebí speciální asistent, který by měl během operace vytvořit pohyby potřebné ke snížení úlomků. Měl by být provozován v celkové anestezii.

Kožní incize (obr. 117a) začíná od přední horní páteře Ilium a pak ji vede podél předního okraje svalu, který deformuje širokou fasci stehna. 1 cm pod bodem přechodu svalové tkáně k fascii je řez zaoblen a poté pokračuje dozadu 4 cm nad bodem přechodu k fascii je svalová síla šikmo odříznuta a odlupována směrem ven, což umožňuje odkrytí spodní části a větší špejle. Krejčí a koneční svaly jsou svázány háčkem dovnitř. Pod pupartovým vazem, směrem ven od cévního svazku, je viditelná přední stěna kloubního vaku v hloubce rány: skrze něj je snímána přední plocha krčku femuru. Kapsle se otevře ve směru osy krku. Háky natahují okraje řezaných kloubních vaků (obr. 117, b). Je tak odhaleno místo zlomeniny kyčle. Krev a sraženiny ležící mezi fragmenty, jakož i volné fragmenty kostí jsou odstraněny.

Podle pokynů provozního asistenta pomáhá vytahování a otáčení nohou pacienta vytvářet fragmenty; současně je chirurg umístí do rány (obr. 117, c). Když jsou fragmenty opraveny a dobře sedí, pomocník otočí nohu dovnitř. Poté, co jste zvolili správný směr, postupně projíždějte třemi lopatkami přes spodní stranu stehna. Když hřebík prochází zlomovou oblastí a přiléhá ke konci do roviny proximálního fragmentu, oba fragmenty se rozcházejí a mezi nimi se vytváří mezera (obr. 117, d). S několika krátkými údery kladiva se do stehna vloží hřebík. Aby se odstranila mezera mezi fragmenty, v sadě nástrojů je speciální kladivo. Na jednom konci je prodloužení, které odpovídá zakřivení podprsní oblasti stehna, a hrdlo hlavy hřebíku. Na hlavě nehtů se nosí nůž na nehty, s 2-3 krátkými údery, úlomky se táhnou dohromady (obr. 117, e) a hřebík se trochu zatlačí dozadu. Dodatečná rána do víčka je hlubší do hlavy. Pokud hřebík nesledoval zamýšlenou dráhu, je nutné jej vyjmout pomocí speciálního nástrojového extraktoru. Hřebík by měl dobře upevnit fragmenty. Při výběru nehtu je třeba vzít v úvahu délku krku a hlavy stehna, aby nehet nepronikl do acetabula nebo do pánevní dutiny. Na operačním stole jsou pohyby končetin provedeny v různých směrech a jsou zajištěny správné držení hřebu. Konec hřebu během pohybu končetiny procházející hlavou stehna poškrábá chrupavčitý povrch acetabula. Pokud hřebík prochází acetabulem do pánevní kosti, pohyb ve kloubu není možný. V každém případě (s výjimkou subkapitalických zlomenin) je nutné, aby extraktor lehce vytáhl nehet dozadu. Poté se chirurgická rána sešívá ve vrstvách.

U starších pacientů je tato operace traumatická a nebezpečná vzhledem k možnosti infekce kloubu a dává větší mortalitu než uzavřená mimokloubní osteosyntéza. Navíc dochází k častějšímu rozvoji aseptické nekrózy femorální hlavy. Operace intraartikulárním způsobem je indikována u pacientů mladého a středního věku, pokud není možné nastavit fragmenty běžným způsobem.

Obr. 117. Osteosyntetická technika se třemi lopatkami Smith-Petersen s ukrytím kloubu.

a - sekce; b - otevření kloubního vaku; in - redukce fragmentů; d - při přibíjení hřebíku se fragmenty rozcházejí; d - sblížení fragmentů pomocí koalescence.

Předoperační období. Poté, co je pacient přijat do nemocnice, je provedeno rentgenové vyšetření v čelních a bočních projekcích a vzhledem k tibiální tuberozitě je zavedena kostní trakce. Noha položená na pneumatice se zatížením 6-8 kg. Ve dnech 2-3. Do této doby jsou obvykle fragmenty již nastaveny. Zatížení je sníženo na 3-5 kg. V této poloze zůstává pacient před operací, která by neměla být odkládána, protože u starších pacientů jsou možné komplikace. Operace se nejlépe provádí v prvních 2-5 dnech. Během tohoto období je věnována zvláštní pozornost prevenci pneumonie a zlepšení celkového stavu pacienta.

Uzavřená extraartikulární osteosyntéza fraktury kyčle s třílistým hřebem v naší cestě. Riziko intraartikulární osteosyntézy na jedné straně a pozitivní výsledky léčby zlomenin kyčle touto metodou na druhé straně vedly k tomu, že řada chirurgů vyvinula mimokloubní metodu osteosyntézy (A.V. Kaplan, 1938, 1948; S.G. Rukosuev, 1948; V. G Weinstein, L948, B. A. Petrov a E. F. Yasnov, 1950, V. M. Demyanov, 1961, B. Boychev, 1961, S. Johanson, 1936, atd.).

Někteří chirurgové se snaží držet hřeb bez jakéhokoliv speciálního vodítka s několika vodicími jehlami nebo neprovádějí rentgenové snímky v laterálním zobrazení během operace. To často vede k nesprávnému přibíjení. V takových případech je počet komplikací - sklouznutí nehtu, nesoulad zlomeniny a aseptická nekróza - neporovnatelně vyšší než u chirurgů, kteří se snaží přesně implantovat nehet a použít k tomu vodicí zařízení.

V roce 1935 jsme popsali první a v roce 1948 druhou metodu uzavřené mimokloubní osteosyntézy zlomeniny kyčle. Zjednodušili jsme jak provozní techniku, tak vodicí zařízení.

Vytvořené vodicí zařízení nebo „vodicí stůl“ (obr. 118). je deska (A, B, IA a IB) z nerezové oceli o tloušťce 3 mm; rovnoběžně s vnějším okrajem desky je štěrbina (1). Paralelně se štěrbinou, asi 3 až 4 mm od sebe, bylo vyvrtáno 15 referenčních bodů, které usnadňují jejich čtení na rentgenových snímcích během operace. Na stranách "stolu" jsou dva kanály (3), které slouží k upevnění na femur dvěma nehty (IIA a IIB). Vložte jeden ze dvou pohyblivých kolíků (IIIA, IIIB a IV), které se po něm pohybují, a upevněte pomocí šroubu (4) do štěrbiny „stolu“. Pohyblivý kolík má řadu otvorů o velkém průměru (3 mm) (IIIA - čelní pohled, IIIB - boční pohled) pro silnou vodicí jehlu.

Operace je následující. Po opravě zlomeniny pod radiologickou kontrolou se pomocí krku a hlavy stehna zavede vodítko (silná jehla). Poté je podél vodítka vložen hřebík z nerezové oceli se třemi lopatkami s centrálním kanálem o průměru 3 mm nebo námi navrženým třímístným hřebem s kluzným vodicím pouzdrem z nerezové oceli. V jednom z; segmenty uzávěru třívrstvého hřebu (bez; kanálu), nahoře je otvor o průměru 3 mm pro vodící paprsky. Na opačném konci hřebu je uložena pohyblivá vodicí objímka o tloušťce 2-3 mm a průměru o něco větším než víčko. Ve spojce, respektive šířka a tloušťka tří lopatek hřebu, jsou tři štěrbiny; v jednom ze segmentů rukávu v horní části je stejný otvor s průměrem 3 mm pro vodící paprsky, jako v čepici. K zasunutí hřebu je na konci nasazen kluzný vodicí pouzdro. Potom se hřebík se spojkou položí na silnou vodicí jehlu, která se zasune do krčku femuru. Když hřebík proniká hluboko do kosti, čepice se přibližuje k objímce.

Technika provozu. Pacient je umístěn na ortopedickém stole. Použijte konstantní trakci; končetina je vytažena ven a otočena směrem dovnitř, v důsledku čehož jsou fragmenty drženy ve správné poloze. Operace se provádí pod lokálním

celkové nebo spinální anestezie. Podél vnějšího povrchu podkladové plochy se provede podélný řez na délku kosti 10 až 12 cm (obr. 119). V oblasti s nedostatkem vody a „místem, kde má být vodicí jehla natažena, se vrtá kortikální kost. „Vodicí stůl“ je upevněn na vnějším povrchu stehenní kosti dvěma hřebíky, které jsou vedeny do kosti přes boční kanály zařízení. Pohyblivý kolík vodící lopatky je nainstalován a upevněn ve slotu.

"Tabulka" na úrovni navrhované linie osy krčku femuru. Řekněme, že to bude proti 12. otvoru „stolu“. Přes jeden z otvorů válečku, například, je provedeno 5. shora, vedení - tlustá jehla, jejíž konec je vložen do otvoru, předem vyvrtaného v dílčí oblasti femuru. V tomto směru, přes krk do hlavy stehna pomocí vrtáku, je držena jehla. Poloha paprsků je řízena rentgenovými snímky v přímém a laterálním zobrazení. Na roentgenogramu je určeno, jak daleko se paprsek odchyloval od požadovaného směru. Tato čára by měla projít horním pólem femorální hlavy a dříve vyvrtaným otvorem v podoblasti. Na rentgenovém snímku odpovídá umístění orientačních paprsků v kosti. Předpokládejme, že pokračování této linie prochází devátou dírou "stolu". Aby bylo možné správně držet vodicí jehlu, je nutné pohyblivý kolík posunout až k 9. otvoru a zde jej upevnit upevňovacím šroubem.

Obr. 118. Kaplanův přístroj pro osteosyntézu zlomeniny kyčelního kloubu mimokloubním způsobem.

A - celkový pohled; B - boční pohled; a - podrobnosti o směrovacím zařízení.

Na rentgenovém snímku jsou v laterálním zobrazení směru paprsků vybírány stejným způsobem jako v přímce. Předpokládejme, že tato čára na laterálním rentgenovém snímku prochází o jednu díru nižší než první jehla. Po přesně definovaném směru, kterým by měla být vodící jehla vedena, vyjměte jehlu, která je v ní držena

kost. Pohyblivý kolík je instalován podle vyznačeného 9. otvoru.

"Tabulka" a další jehla se provádí přes 6. otvor válečku a otvor v oblasti pod pracovním prostorem. Poté je vodicí jehla vložena vrtákem do krku a hlavy stehna v určeném směru. Správnost polohy jehel kontrolovala kontrolní rentgenové snímky. Pak se odstraní "tabulka". Aby bylo možné určit, jak dlouho je hřebík potřebný pro osteosyntézu, měříme centimetrovým kovovým pravítkem délku vnějšího, nevloženého do krčku stehenní části vodící jehly. Předpokládejme, že jeho délka od místa vpichu v oblasti pod prsou až k vnějšímu konci je 21 cm a celá vodicí jehla má 30 cm, proto je délka části vodící jehly zasunutá do krku a hlavy femuru 9 cm. by měla být o 1 cm větší než zadaná část vodicích paprsků, vyberte třílistý hřeb s délkou 10 cm (9 + 1 cm). Potom je podél jehly držen třepříkový hřeb s podélným středovým kanálem. Po přibití hřebu se jehla odstraní a odebere se poslední kontrolní rentgenový snímek. Rána je sešitá ve vrstvách. Technika používání našeho přístroje je jednoduchá a pohodlná.

Obr. 119. Technika extraartikulární osteosyntézy zlomeniny kyčle podle Kaplanovy metody.

Undisclosed medial zlomeniny krčku stehenní kosti.

a - řez v podregionu: do kosti je vyvrtán otvor; b - b 1 -

„Vodicí stůl“ je upevněn na vnějším povrchu kosti: tečkovaná čára ukazuje nesprávně drženou jehlu; v - poloha v předním směru; v 1 - v bočním směru; in - in 1 - jehla je držena správně; v - poloha v předním směru; v 1 - v bočním směru; g - g 1 - třívrstvý hřeb, zavedený vodítkem; g - poloha v předním směru: g 1 - v bočním směru; d

- d1 - zaveden třímístný hřebík; d - poloha v předozadním směru; d 1 - v bočním směru.

Pooperační období. Po operaci je noha ponechána na dlaze, aby se vytvořil odpočinek s malým nebo žádným protahováním. Zavěste malé zatížení (2-3 kg). Trakce se zastaví po 7-10 dnech. Pokud nehet není hluboce zasunut do hlavy nebo není zcela přesný, nebo pronikl do acetabula, pak, aby se zabránilo nechtěnému klouzání a posunutí fragmentů, by měl být aplikován krátký kyčelní sádrový odlitek po dobu 2-4 měsíců. Je velmi důležité zabránit komplikacím srdce, plic atd. Při zvýšené srážlivosti krve a zvýšeném obsahu protrombinu je nutné předepsat antikoagulancia. Velkou důležitost v tomto období má všeobecné a léčebné cvičení. Stehy jsou odstraněny na 8-10 den.

Pacienti začínají chodit 4 týdny po operaci pomocí berlí, aniž by naložili nemocnou nohu. Aby se zabránilo aseptické nekróze hlavy stehenní kosti, aby se obnovila její kontroverze a vytrvalost, není nutné nosit zraněnou nohu dříve než 5-6. Měsíc po operaci; obvykle po dalších 1-1,5 měsících mohou chodit s holí. Každé 1-2 měsíce je nutné radiologicky kontrolovat polohu nehtu a adhezi zlomeniny. Hřeb se odstraní malým řezem po 10-12 měsících po operaci, pokud rentgenový snímek prokázal, že došlo k adhezi kosti (Obr. 120).

Nedostatek konsolidace je téměř vždy způsoben technickými chybami. Třílistý hřeb slouží výlučně k mechanickým účelům, aby se vytvořilo ticho v místě lomu; přispívá k primární nebo přímé fúzi zlomeniny. Po 7–18 měsících se obnoví postižení pacientů operovaných mimotělním způsobem.

Po osteosyntéze subkapitalálních zlomenin krčku femuru se častěji než u transcervikálních a bazálních zlomenin pozoruje neorese. Důvodem je to, že malý proximální konec nehtu vloženého do hlavy stehna nemůže poskytnout nezbytné omezení pro zadržení fragmentů. Pro lepší fixaci fragmentů v subkapitalálních frakturách se doporučuje vložit hřebec transartikulární přes hlavu a dno acetabula do hloubky 1-1,5 cm (Obr. 121). Před fúzí a následnou extrakcí nehtu je třeba vyloučit pohyb kyčelního kloubu. Pokud nejsou žádné kontraindikace z celkového stavu pacienta, po operaci je lepší aplikovat zkrácené kyčle na 4 měsíce. V mnoha případech se pacienti i po selhání osteosyntézy (nonunion, aseptická nekróza) po určitou dobu uspokojivě pohybují.

V posledních letech, v některých případech, k vytvoření lepších podmínek pro fúzi středních zlomenin kyčle a prevenci aseptické nekrózy hlavy, doplníme osteosyntézu autoplastikou většího trochanteru na krmný pedicle (Yu. P. Kolesnikov, 1969). K tomu se osteotomie většího trochanteru provádí horizontálně. Velká špejle na přiváděči šlachu-svalovém pedikulu se pohybuje přes linii zlomeniny, je vložena do hlavy stehna a v této poloze je upevněna šroubem (obr. 122). Tato operace se také používá k léčbě neakrétních fraktur s mírnou resorpcí krku a v počátečním stadiu aseptické nekrózy femorální hlavy.

U některých starších pacientů se zlomeninami krčku femuru se doporučuje použít šikmo pod osteotomií (obr. 123) nebo endoprostetikum. To umožňuje operaci po krátké době (3-4 týdny) po operaci začít chodit, nakládat končetinu.

U transcervikálních a bazálních zlomenin, kdy existuje riziko falešného kloubu, například rozmělněných zlomenin krčku femuru, neprovádíme osteosyntézu, ale šikmou osteotomii McMurray (McMurray, 1936) s fixací speciální kovovou destičkou nebo endoprotézou.

Obr. 120. Varusová (aduktivní) zlomenina krčku femuru před a po osteosyntéze pomocí třílistého hřebu.

V posledních letech, mnoho autorů (M. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962, a jiní) namísto třílistého hřebu, doporučené šrouby, šrouby, šrouby s maticemi, šroubové vývrtky, šrouby s pružinou, udržování konstantního tlaku mezi fragmenty. I. Shumada (1970) produkuje osteosyntézu mediálních zlomenin krčku femuru kostními homo-heterotransplantáty. Údaje z literatury, stejně jako naše dlouhodobá pozorování však ukazují, že četnost aseptické nekrózy hlavy femuru se zvýšila s použitím těchto fixativů a počet nonunií se nesnížil. Uzavřená extra-artikulární osteosyntéza s Smith-Petersenovým třílistým nehtem je stále hlavní léčbou zlomenin kyčle. Pokud jde o epifyseolýzu hlavy femuru, je pro osteosyntézu vhodnější použít Moorovy nehty nebo Knowlesovy piny (Obr. 124).

Obr. 121. Transartární osteosyntéza subkapitalální fraktury kyčle.

Obr. 122. Varusová (rozmělněná) střední zlomenina krčku femuru, repozice s kosterní trakcí (a); osteosyntéza s třílistým hřebem s pohybem většího trochanteru přes linii lomu Kolesnikov (b). Snímek po 3 měsících.

Obr. 123. Šikmá osteotomie pro čerstvou střední zlomeninu krčku femuru. a - k provozu; b - po operaci; c) Kaplan-Antonovův záznamový motyka.

Obr. 124. Epifyziolyza hlavy femuru. Osteosyntéza se třemi tenkými kolíky Knowles.

Většina lokálních komplikací po zlomeninách kyčle je výsledkem nesprávné léčby a chirurgických chyb. Nicméně i při správném léčení se mohou vyvinout komplikace v důsledku přerušení dodávky krve do hlavy a krku stehna, primárního poranění (během poranění) nebo poškození během zákroku. Mezi hlavní komplikace patří nesvazování, falešný kloub krčku femuru, aseptická nekróza hlavy a osteoartritida kyčelního kloubu.

Příčiny Hip fraktury a léčebné metody

Mezi četná poranění kostí kostry je velmi častá fraktura krčku femuru, která činí 6-8%. Stehno je nejsilnější kost lidské kostry a kyčelní kloub je největší, nese hlavní tělesné zatížení - statické a dynamické. Femur má zahušťování - velké a malé špejle, které jsou připojeny ke svalům zapojeným do pohybu kloubu. Hustá kulatá hlava stehna vstupuje do acetabula Ilia, tvořící kloub obklopený silnou kapslí pojivové tkáně a množstvím vazů.

Zdálo by se, že vše je poskytováno přírodou - byl vytvořen silný blokádu pohybového aparátu, ale v tom je slabý bod - krk stehna. Kost v tomto místě je tenčí a krev pochází z několika tepen se slabým větvením. Když jsou zraněny, jsou poškozeny, krevní tok do kosti je narušen a neroste dobře. Tento problém je obzvláště akutní u starších lidí, jejichž cévy jsou již postiženy aterosklerózou, a není třeba se spoléhat na kostní přírůstek.

Vzhledem k nefunkčnosti kyčelního kloubu se starší lidé navždy upoutají na lůžko - jak se říká, promění se v zeleninu. Z tohoto důvodu, Lilia Brik, Mayakovského přítelkyně, neschopná vydržet zkoušky, dobrovolně opustila svůj život. Dnes je však situace optimističtější. Moderní traumatologie a ortopedie jsou schopny léčit zlomeninu kyčle u starších osob a vracet jim příležitost chodit a žít v plném rozsahu.

Příčiny zlomenin v mladém a stáří

V každém věku se může objevit zlomenina kyčle. U mladých lidí se to děje se silným fyzickým dopadem: pád z výšky, prudký úder při sportu, při dopravní nehodě, stejně jako v každodenním životě, při práci.

Ve starším a starším věku jsou důvody poněkud odlišné, založené na následujících věkových charakteristikách:

  • cévní ateroskleróza, zhoršený průtok krve do femorální tepny, který zajišťuje prokrvení dolní končetiny, snižuje metabolické procesy v kostní tkáni a její oslabení;
  • osteoporóza kostí v důsledku ztráty vápníku, když se stanou křehkou;
  • snížení svalového tonusu a absorpce šoku v případě poranění.

Z těchto důvodů tvoří pacienti starší věkové skupiny 90% z celkového počtu osob přijatých do nemocnic s poškozením krčku femuru.

Více než polovinu jejich počtu tvoří ženy, protože u nich dochází k osteoporóze s nástupem menopauzy a je výraznější než u mužských vrstevníků a svalový systém je mnohem slabší. Zlomenina může nastat při normálním pádu na zádech, nebo na jedné straně, na koleni a dokonce i bez zranění - právě při chůzi rychle.

Typy zlomenin

Klasifikace zahrnuje mnoho druhů zlomenin, které jsou seskupeny podle určitých kritérií: lokalizace místa poranění, jeho povaha, typ vysídlení a tak dále.

Podle polohy

V závislosti na tom, kde prochází linie lomu, se rozlišují následující typy:

  • bazální krční nebo bazální - u krku;
  • transcervikální - ve středu krku;
  • subcapital nebo distal - v horní části pod hlavou stehna.

Podle typu odsazení

V závislosti na stupni přemístění fragmentů jsou podle typu zahrady 4 typy:

  • neúplná zlomenina, se zachováním integrity krku;
  • kompletní lom bez posunutí;
  • kompletní lom s částečným posunem;
  • kompletní zlomenina se separací fragmentů.

Úhel (stupeň sklonu) linie lomu

Linie zlomeniny kosti může mít různý stupeň sklonu, je měřena snímek ve vztahu k vodorovné přímce v místě jejich průsečíku. Jedná se o klasifikaci Poweels, která ukazuje, že čím více vertikální je lom, tím větší je úhel, tím horší bude. To je způsobeno umístěním krevních cév.

Všechny tyto typy patří k mediálním zlomeninám, tj. Jsou umístěny blíže středu, jsou intraartikulární, tj. Pod kloubní kapslí.

Jiné typy zlomenin

Vzhledem k povaze zlomeniny, lokalizaci, vztahu k kyčelnímu kloubu se rozlišují tyto zlomeniny:

  • plivat, to může být 4 typů: intertrochanteric, když to je mezi velkými a malými výběžky, a intertrowelling, když plivnout sám je poškozen, subversional - pod rožnou a transpolar, oni jsou lokalizováni ven od kloubu, být volán lateral, a všichni být extra-articular, t to znamená mimo kapsli;
  • rozdrcení, když je přítomna zlomenina kosti;
  • stlačení, když je krk stlačován podél osy, může být částečně vtlačován do hlavy - otisková fraktura nebo do ní vniknout - nárazová lom;
  • patologický, ke kterému dochází bez poškození při zničení kosti nádorem, osteomyelitidou, těžkou osteoporózou, s pokročilým koxartrózou, Perthesovou chorobou, často se opakující;
  • zlomeniny ve spojení s dislokací - zlomeniny.

Po poloze nohy po úrazu

Každá zlomenina krčku femuru je doprovázena zakřivením osy končetiny. V závislosti na tom, kde je úhel zakřivení otevřený, jsou všechny typy zlomenin rozděleny do dvou skupin:

Adukční zlomeniny

Název pochází z latinské adductio - vedoucí k centrální ose těla, to znamená, že poškozená noha se drží zdravého. K tomu dochází, když je úhel mezi fragmenty kosti otevřen směrem dovnitř, k tělu, což se nazývá varus a je charakteristické pro všechny zlomeniny děložního čípku s vytěsněním.

Abdukční zlomeniny

Abductio v latině znamená únos venku, v těchto případech se zraněná noha odchyluje směrem ven, nemůže být přivedena ke zdravé končetině. Úhel mezi fragmenty je otevřen směrem ven. Abdukce způsobuje valgusovou deformitu nohy, která se stane, když jsou zlomeniny ovlivněny.

Příznaky

Charakteristické znaky zlomeniny jsou:

  • stížnosti na bolest v tříslech, v kyčelním kloubu, charakterizované malou intenzitou v klidu, se zvýšily při pokusu o pohyb;
  • zkrácení a patologická poloha - rotace nohy, může být směrem ven nebo dovnitř;
  • nemožnost pohybů v končetinách - ohýbání, soustružení;
  • příznak "přilepená pata" - pacient nemůže zvednout nohu, odtrhnout postel;
  • příznak axiální zátěže - s mírným poklepáním nebo stiskem na patě se bolest v kloubu prudce zvyšuje;
  • crepitus (křupavý) ve spoji, když se snažíte otočit na stranu;
  • přítomnost hematomu v oblasti kloubu - je vzácná, zejména u laterálních extraartikulárních zlomenin.

Symptomatologie nemusí být vyjádřena v případě, že zlomenina je neúplná nebo dojem, fragmenty nejsou přemístěny, oběť může ohnout nohu a chodit tak dlouho, dokud nedojde k úplné zlomenině nebo komplikacím.

Pravidla první pomoci

Oběť musí okamžitě ležet na zádech, zavolat sanitku. Před jejím příjezdem můžete pomoci snížit bolest tím, že dostanete analgetickou pilulku a znehybníte končetinu. To je nezbytné pro odstranění pohybu a posunutí fragmentů.

Nejlepší možností by byla drátová pneumatika Kramer, kterou lze zakoupit v nejbližší lékárně nebo zdravotnickém zařízení. Pokud to není možné, můžete použít materiály po ruce - prkno, bar, tyč. Měla by být položena venku po celé délce nohy až k pasu přes oděv, ne pevně přilepená k noze a tělu elastickým obvazem nebo připevněná na několika místech šátkem, proužky látky.

Z vnějšku, pod okrajem nohy, je vhodné dát malé polštáře, měkkou přikrývku.

Nemůžete se pokusit narovnat nohu, otočit, dát jí normální polohu, může to vést k fragmentům poškození tkáně.

Musíte opravit v pozici, která je "de facto" v době zranění.

Diagnostika

První věc, kterou lékař zjistí, je historie, to znamená, zda došlo ke zranění, a všechny jeho detaily - mechanismus, doba přijetí, dotazuje se na věk a přítomnost průvodních onemocnění. To má velký význam pro další taktiku.

Při pohledu na poškození krčku femuru lze vidět vnější znaky - zkrácení v důsledku různých délek kyčlí a otáčení nohy. Rovněž je určen trojúhelník Briand, který je tvořen průsečíkem s vodorovnou linií osy končetiny, svislou přímkou ​​protaženou páteří (výčnělkem) Ilia a linií spojující větší trochanter a páteř. Normálně je to rovnoramenné a pravoúhlé, při otočení je jeho konfigurace přerušena.

Standardní diagnostickou metodou je rentgen, snímky jsou zhotoveny ve 2 projekcích. Někdy rentgenové paprsky nestačí, předepisují přesnější studie - CT (počítačová tomografie), MRI (magnetická rezonance). Tyto studie nám umožňují s velkou přesností určit nejen všechny detaily poškození kostí, ale také studovat jeho strukturu, stav chrupavky, kapslí, vazů, svalů, cév.

Metody zpracování

Oběť s diagnostikovanou zlomeninou krčku femuru potřebuje hospitalizaci. Lékařská taktika závisí na několika faktorech: věku a zdravotním stavu pacienta, typu zlomeniny. Vzhledem k tomu, že její fúzi lze očekávat pouze v mladém věku, hlavní metodou je chirurgický zákrok. Léčba bez chirurgického zákroku se provádí pouze v případech, kdy nedochází k vytěsňování fragmentů, stejně jako přítomnost kontraindikací: cévní mozková příhoda, anamnéza srdečního infarktu se symptomy srdečního selhání, diabetes mellitus, výrazné poruchy dýchacího ústrojí, ledviny.

Konzervativní léčba

Provádí se pouze v případech, kdy je operace ze zdravotních důvodů kontraindikována, nebo je-li pacient příliš starý, senilní šílenství. V těchto případech se používá kosterní trakce, nebo po přemístění sádrový odlitek, odblokovací bota, sádra na holeně s trnovým výčnělkem, která omezuje rotaci. Anestézie při lokálním zavádění novokainu do společné oblasti. Extrakt se provádí před uzavřením fragmentů, pak se aplikuje sádrový obvaz nebo tvrdý obvaz.

Konzervativní léčba je možná i při extraartikulárních laterálních frakturách bez výrazného zkreslení, kdy je možné spoléhat se na konsolidaci, zejména u mladých pacientů.

Plán léčby také zahrnuje:

  • léky proti bolesti;
  • vaskulární látky, které zlepšují krevní oběh;
  • přípravky ke zlepšení struktury kostí a urychlení konsolidace, obsahující vápník, fosfor, vitamin D a další vitamíny: videoin, tablety alfacalcidolu;
  • dietní potraviny snadno stravitelné potraviny s vysokým obsahem bílkovin, vitamínů, vlákniny;
  • terapeutická cvičení pro prevenci svalové atrofie - respirační, horní končetiny, zdravé nohy.

Chirurgická léčba

Léčba mediální cervikální zlomeniny vyžaduje pouze operaci, protože není možné dosáhnout repozice fragmentů a fúzí uzavřenou metodou. Je aplikována celková anestézie (anestézie) a za přítomnosti kontraindikací se podá anestezie při vedení míchy podáním léčiva do membrán míchy. Existují 2 hlavní metody:

  • osteosyntéza;
  • artroplastika.

Osteosyntéza

Operace spočívá v otevřeném nebo uzavřeném porovnání s rentgenovou kontrolou a fixací kovovými strukturami: kolíky, hřebíky, šrouby, desky a jejich kombinace. Takové zásahy nemají smysl pro seniory, protože tam je další poškození kostní tkáně, krevních cév, a nemůžete počítat s dobrou kostní fúzi.

Vertikální fraktury u osob v pokročilém věku v důsledku osteoporózy nemusí růst společně, v těchto případech se provádějí osteoplastické operace - osteotomie dle Powcose a podle Blunta. Kost je vyříznuta spenofenoid, a tak se vertikální zlomenina promítá do horizontální zlomeniny, její zásobování krví je lepší a rychleji roste.

Endoprostetika

Metoda volby, zejména u starších lidí, je nahrazení kloubu umělou endoprotézou. Volí se individuálně a skládá se z hlavy, krku, upevňovací tyče. Základ protézy je z titanové slitiny a kloubní povrch hlavy je vyroben ze syntetických materiálů s vysokým skluzem, jako je tomu u přírodního chrupavkového potahu.

U mladých lidí se používá cementační metoda fixace, kdy kovové jádro protézy s porézním povrchem je vloženo do femorálního kanálu, jeho póry rychle klíčí kostní tkání a zajišťují spolehlivou fixaci. Ve starší věkové skupině k tomu nedochází, proto se používá speciální fixační cement, který se vkládá do kostního kanálku spolu se stonkem.

Vlastnosti léčby osteoporózy

Pokud má pacient osteoporózu kostí, pak je zvolenou metodou pouze endoprostetika.

Normální fúze je téměř nemožná a operace osteosyntézy jsou dalším poškozením kosti, které je již velmi křehké. Neoperační léčba je proto nezbytným opatřením pouze v případech, kdy je riziko chirurgického zákroku velmi vysoké v důsledku výskytu závažných průvodních onemocnění.

Takoví pacienti jsou povinni předepsat biofosfonátové přípravky (ibadronát a analogy), ženy musí udržovat hladiny estrogenů a snižovat procesy úbytku kostní hmoty předepisováním hormonálních léků (estradiol, progestyl). Pokud neexistují kontraindikace, provádějí se fyzioterapeutické postupy (iontoforéza s vápníkem, stimulační účinky magnetických polí, laserové záření).

Rehabilitace

Doba zotavení zlomeniny krčku femuru může být různá v závislosti na povaze poranění, provedené operaci, stavu zdraví a věku pacienta a do značné míry na jeho vlastní touze, vůli moci a práci na sobě.

Trvání rehabilitace se může pohybovat v rozmezí 8-10 měsíců až 1 rok a doba zotavení pro starší a starší osoby je mnohem delší.

Rehabilitační komplex zahrnuje 4 hlavní skupiny činností:

  • Masáže;
  • gymnastika;
  • léková terapie;
  • správné výživy.

Masáže

Masážní procedury začínají od 2. dne po zlomenině nebo provedené operaci. Jeho účelem je zlepšit průtok krve do tkání končetiny a celého těla, aktivovat metabolické procesy, předcházet komplikacím. Masírujte zdravé končetiny, dolní část zad, záda, hrudník a když se objeví příležitost - a bolavé nohy, začínající od nohy a pohybující se v oblasti třísla.

Terapeutická gymnastika

Dokonce i při úspěšné operaci, například protetice, když se pacient zvedne a začne chodit během několika dnů, je nutná cvičební terapie.

Žádné zranění nebo zásah do kloubu neprochází bez stopy - vznikne artróza a kontraktura (ztuhlost).

Těmto jevům se budou vyhýbat pouze trvalé a pravidelné hodiny.

V počátečním stadiu regenerace je povoleno zvednout se, pohybovat se po berlích, později, když je povoleno šlápnout na nohu, je nutné použít chodce, které rozdělují zátěž těla - snižte ji na nohách zvýšením zátěže na rukou.

Po tomto zranění je doporučeno mnoho rehabilitačních systémů a komplexů.

Nejlepší a důslednou metodou restaurování je Grinshtat a gymnastika Drozdova.

Na internetu můžete najít jejich programy s řadou sekvenčních, postupných video tutoriálů a studovat doma po propuštění z nemocnice. Nejlepší možností je návštěva specializovaného rehabilitačního centra, kde je rehabilitační léčba vybírána individuálně a komplexně.

Léky

Během celého období konsolidace je nutné brát v úvahu vitamínové minerální komplexy a přísady, přípravky vápníku a fosforu, biostimulační látky (aloe, včelí produkty - med, propolis, pyl). Mezi lidovými léky doporučeno mumie, můžete si koupit v lékárně nebo připravit 10% alkohol tinktura doma.

Účinnost mumie je prokázána lékařskou praxí, zrychluje zlomeniny 1,5 krát. Nevýhodou mumie je zvýšení srážlivosti krve, proto se nedoporučuje ve stáří a možnost přijetí musí být dohodnuta s lékařem.

Dieta

Výživa je velmi důležitá, a to zejména u pacientů bez lůžka.

Jídlo by mělo být lehké, nedráždivé pro žaludek, bez koření a pikantních přísad, dobře zpracované.

Strava by měla zahrnovat dostatečné množství bílkovin (maso, ryby, mléčné výrobky), vitamíny a vlákniny (obiloviny, zelenina, ovoce, zelenina), minerály a bioaktivní látky (mořské plody). Je nezbytné omezit živočišné tuky, moučné výrobky tak, aby se nezvyšovala hmotnost a nezvyšoval se cholesterol v krvi.

Rysy péče o lůžkové pacienty

Starší lidé s vážnými zdravotními problémy a kontraindikacemi k operaci mají smutnou vyhlídku na to, že budou upoutáni na lůžko. Podle statistik tento režim vede ke komplikacím, z nichž více než polovina pacientů umírá v prvních 6 měsících. Pro zmírnění jejich osudu a prodloužení života je zapotřebí zvláštní péče, která se skládá z následujících částí:

  • prevence otlaků: otočte pacienta tak, aby mohl ležet na zádech, na jedné a druhé straně, hygienu a jemnou masáž krční páteře a kostrče alespoň 2krát denně, s výměnnými plenkami nebo plenkami;
  • prevence stagnace krve a trombózy: připevněte pás k nožnímu konci lůžka, široký hustý pás, pás, speciální zařízení tak, aby pacient, který ho drží rukama, mohl vstát na postel - zvednout trup, chvíli sedět, držet a nekládat kloub;
  • důkladná hygienická péče - denní praní nebo tělové ošetření se změnou prádla;
  • dechová cvičení, pohyby v kloubech rukou, v neporušené končetině.

Prognózy a komplikace

S moderními chirurgickými metodami pro léčbu fraktur kyčelního kloubu je příznivá prognóza života a zdraví, ale starší osoby mají vysoké procento komplikací. Mohou být spojeny se samotnou operací.

Časné komplikace jsou:

  • selhání osteosyntézy - nedostatečná fixace v osteoporotických, snadno poškozených kostech;
  • infekční komplikace - infekce, hnisání rány, rozvoj osteomyelitidy.

Pozdní komplikace se objevují po několika měsících:

  • nevyrůstající zlomenina - v rozporu s krevním oběhem, nesprávně zvolený způsob léčby, oslabené tělo pacienta;
  • nekróza hlavy femuru - v případě poškození krevních cév a poškození krevního oběhu.

Zlomenina u starších osob může také ohrozit rozvoj běžných závažných komplikací spojených s dlouhodobou nehybností a jsou příčinou úmrtnosti ve 25–40% případů:

  • hluboká žilní tromboflebitida, může být rozpoznána rozvojem edému nohou;
  • plicní embolie v důsledku oddělení krevní sraženiny od žil stehna;
  • cévní mozková příhoda - ischemická, také v důsledku krevní sraženiny v mozkových cévách;
  • kongestivní pneumonie, plicní edém - spojený s prodlouženou imobilitou.

Pokud v budoucnu hrozí nebezpečí závažných komplikací, existuje možnost lokálních zlomenin - rozvoj posttraumatické artrózy a kontraktury kyčelního kloubu. Jejich vzhled do značné míry závisí na kvalitě rehabilitačních opatření.

Podmínky přiřazení invalidity

Vzhledem k dlouhým obdobím léčby a zotavení je invalidita podávána téměř všem pacientům. Pro osoby v produktivním věku stanoví komise dočasnou invaliditu na jeden rok. Poté zkoumá léčebné a vyšetřovací dokumenty pro toto období.

Pokud dojde ke zlepšení, může být skupina snížena na třetí, s odpovídajícím zaměstnáním pro snadnou práci. O rok později, pokud je funkce obnovena, skupina je odstraněna, a pokud jsou poruchy trvalé, neexistuje dynamika léčby, poskytují závěr o trvalé invaliditě.

Pokud jde o důchodce, zpravidla dostávají 2 zdravotně postižené skupiny. Jedná se o druh pomoci pro starší lidi, zvýšení jejich důchodu, nezbytné pro léčbu.

Prevence

Vzhledem k tomu, že převážná většina zraněných jsou starší lidé a ženy v menopauze, je v této kategorii, že bylo vyvinuto 6 základních pravidel prevence zlomenin.

  1. Správná výživa: zvýšené množství vápníku ve stravě (1200 mg denně) - mléčné výrobky, ořechy, mořské plody.
  2. Fyzická aktivita, udržování svalového tónu, koordinace a rovnováha, dobrý krevní oběh - cvičení, sport, chůze, plavání.
  3. Na sobě pohodlné boty s nízkými podpatky, pohodlné oblečení, které nebrání pohybu.
  4. Organizace různých vybavení domácnosti, které zabraňují pádu - zábradlí na záchodě, koupelně, zbavení se stop na podlaze a tak dále.
  5. Pravidelné návštěvy u lékaře, včetně oftalmologa, neurologa, vyšetření,
  6. Buďte opatrní při užívání různých léků, koordinujte je se svým lékařem.

Staří lidé na ulici by měli chodit, což významně snižuje pravděpodobnost pádu.

Je velmi užitečné absolvovat virtuální test pro pravděpodobnost pádu rizika. Lze je nalézt na internetu a výsledky se berou v úvahu. Pokud je míra rizika vysoká, měli byste si zkontrolovat a upravit svůj životní styl.

Fraktura kyčle může být vyléčena moderními metodami traumatologie a ortopedie, ale v praxi je zotavení v závislosti na mnoha faktorech problém. Klíč k úspěchu - práce na sobě a přísné plnění všech doporučení lékaře.

Fraktury kyčle

Zlomeniny kyčelního kloubu (valgus)

Abdukční zlomeniny krčku femuru jsou vždy ovlivňovány a pozorovány 4-6krát méně často než aduktivní (varus) - neporušené. Abdukční zlomeniny krčku femuru se obvykle vyskytují v mladším věku. Průměrný věk pacientů s abdukčními frakturami je podle našich údajů 56,7 let.

U abdukčních zlomenin je distální část krku uložena ve spongiózní kosti proximální části krku a hlavy. Výsledná poloha hlavy a krku stehna připomíná houbu. Stupeň impakce fragmentů může být

různé: od jednoduché implantace a vzájemného spojení fragmentů k jejich silnější a hlubší vzájemné implantaci.

Cervikální diafyzární úhel s abdukčními zlomeninami krčku femuru je častěji zvýšen, méně často zůstává normální nebo; mírně snížena. Hlava stehna je mírně otočena dopředu dopředu; tvoří úhel, otevřený dopředu; méně často se otáčí zpět nebo zůstává v normální poloze. Hlava stehna může být také otočena vodorovně zdola nahoru a ven. Nejčastěji se jedná o kombinovanou rotaci hlavy v přední rovině anteriorně nebo posteriorně, při současném otáčení v horizontální rovině zdola nahoru a ven.

Obr. 116. Typy zlomenin valgus krčku femuru. a - horizontální; b - vertikální.

Valgusové fraktury kyčelního kloubu nejsou často včas diagnostikovány vzhledem k tomu, že nemusí mít příznaky charakteristické pro tyto zlomeniny: vnější rotace a zkrácení končetiny, posun většího housle nahoru, atd. S frakturami kyčelního kloubu je možný pohyb kyčelního kloubu; někdy se pacienti aktivně pohybují s končetinami. Často si stěžují jen na menší bolest v kyčelním kloubu a někdy pouze na bolest v kolenním kloubu, což může vést k chybné diagnóze. Přesná diagnóza se zpravidla provádí pouze na základě rentgenových snímků provedených ve dvou projekcích. Při negativních radiologických datech a pokračující bolesti v kyčelním kloubu je třeba opakovat po 10–15 dnech radiografy. V případě nárazu (valgus) abdukční zlomeniny krčku femuru v této době, v důsledku určité resorpce kostní tkáně v krku, je detekována zlomová linie.

S dopadem zlomenin krčku stehenní kosti jsme opakovaně zjistili, že pacienti po zlomenině pokračovali v chůzi, i když trpěli bolestmi kyčelního kloubu. To může vést ke zlomeninám zlomeniny a transformaci nárazové zlomeniny na zlomeninu s nesouladem a vytěsněním fragmentů. Tyto „skryté“ (se špatnými příznaky) mediální zlomeniny krčku femuru by měly být vždy vzaty v úvahu.

Nesouhlas fragmentů s postiženými zlomeninami krčku femuru je možný nejen pod vlivem mechanické síly nebo tělesné gravitace při chůzi, ale také v důsledku postupné resorpce kostní tkáně podél lomové roviny.

Studium rentgenových snímků a patoatomických preparátů abdukčních zlomenin krčku femuru umožňuje rozlišit dva hlavní typy těchto zlomenin: horizontální a vertikální roviny zlomeniny (Obr. 116).

Vertikální fraktury, ve kterých jsou fragmenty pod vlivem mechanických sil způsobujících uklouznutí a separaci fragmentů, mají zvláštní tendenci k exfoliaci. Možnost zaklínění také závisí na stupni jejich sevření. I při dobré adhezi je možné oddělit jejich fragmenty neopatrným pohybem, nějakým násilím a chůzí. zátěž na poraněné končetině nebo v důsledku postupné resorpce kostní tkáně podél lomové roviny, obvykle pozorované v prvních týdnech po poranění. V prvním případě nastává zaklínění okamžitě, obvykle v následujících dnech po úrazu, v druhém případě - později. Takto ovlivněná zlomenina valgus krčku femuru; se může změnit na nevakcinovaný varus, špatně zarostlý zlom.

Studie rentgenových snímků ukazuje, že aseptická nekróza se vyskytuje převážně v horizontálních zlomeninách. Když hlavu s proximální částí krku rovnoměrně zatlačí na rovinu zlomeniny do distální části krku, což má pozitivní vliv na fúzi. Současně s horizontálními zlomeninami při chůzi s příliš brzkým zatížením je hlava ovlivněna tlakem a je upnuta acetabulární střechou, což přispívá k aseptické nekróze, destrukci, deformaci hlavy a rozvoji deformační artrózy kyčelního kloubu.

Léčba. Léčba abdukčních zlomenin krčku femuru spočívá hlavně v prevenci zlomeniny zlomeniny a rozvoji aseptické nekrózy hlavy.

Po klinických a radiologických studiích je pacient umístěn na lůžko se štítem. Noha je umístěna na standardní pneumatice a pro imobilizaci naneste lepidlo nebo kosterní trakci pro tibiální tuberozitu s malým zatížením 3 kg. Trakce může zůstat po dobu 2-3 měsíců, a pak je pacientovi umožněno chodit s pomocí berlí bez zatížení bolavé nohy. K zabránění exfoliace a: aseptická nekróza hlavy zátěže může být vyřešena až po 5-6 měsících po poranění. V některých případech, po 10-15 dnech, obzvláště u více robustních a non-obézní lidé, trakce může být nahrazena kratším coxit sádrou; brzy se pacientovi umožní chodit s berlemi bez zatížení končetiny. Sádrový odlitek se odstraní 3-4 měsíce po úrazu a pohybu v kyčlích a kolenních kloubech. Po 5-8 měsících je invalidita obnovena.

Ačkoli konzervativní léčba nemoci v 80% nebo více případech zlomeniny kosti nastane zlomenina, se svislými zlomeninami nevylučuje možnost exfoliace a divergence fragmentů. V tomto ohledu v posledních letech u pacientů s vertikálními abdukčními zlomeninami krčku femuru, ve kterých mají fragmenty tendenci k exfoliaci, používáme mimokloubní osteosyntézu s třílistým nehtem. Během osteosyntézy se vytváří stabilita a nehybnost fragmentů a zabraňuje se jejich rozpadu.

Aseptická nekróza u abdukčních zlomenin krčku femuru je pozorována u 10-15% pacientů, navzdory zlomeninám kostní dřeně. Destruktivní změny a nekróza hlavy stehenní kosti jsou spojeny s narušeným zásobováním krve, trofickými poruchami a příliš brzkým zatížením končetiny před zotavením; kontroverze a vytrvalost femorální hlavy. Tyto změny v hlavě jsou častěji pozorovány u horizontálních abdukčních zlomenin, když je hlava pod větším tlakem než u vertikálních zlomenin.

Zdá se, že během osteosyntézy pomocí třílistého nehtu jsou lepší podmínky pro revaskularizaci femorální hlavy. Hřeb hluboce a multilaterálně (díky lopatkám) zhutňuje hlavu, v důsledku čehož cévy pronikají hlouběji a snadněji z periferního fragmentu do centrální aseptické nekrózy jsou méně časté. Samotná operace je prakticky bezpečná i pro starší osoby a je snáze snášena než prodloužený odpočinek na lůžku, strečink a omítka

obvaz. Úspěch operace závisí na správnosti hřebu. Otázka výhod chirurgické léčby nad konzervativcem vyžaduje další pozorování, stejně jako po operaci, i když méně často dochází k aseptické nekróze.

Diagnostika radioizotopu (skenování). Intramuskulární injekcí izotopového roztoku 85-Sr je možné posoudit v určitém rozsahu prokrvení hlavy femuru v případě zlomenin krku. Skenování se provádí následující den po zavedení izotopu, pak 7. den. První scanogramy jsou jako průzkum a odrážejí zásobu krve v měkkých tkáních a hlavě, protože izotop v prvním dni je také obsažen v měkkých tkáních. Po 3 dnech ode dne zavedení je izotop vyloučen z měkkých tkání a zůstává pouze v kosti. Proto druhý sken (7. den) ukazuje pravdivý obraz zásobování krve v hlavě. Skenování se provádí v symetrických oblastech. Studie prokrvení na zdravé straně je považována za normu pro tohoto pacienta. Při dobrém krevním zásobení je zahrnutí izotopu do oblasti poškozených a zdravých kloubů přibližně stejné v prvním i sedmém dni po injekci izotopu; Indikátory odrážející intenzitu 85-Sr inkluze v kostní tkáni, vpravo a vlevo, jsou poměrně velké a nemají velké rozdíly. Při špatné výživě na 7. den, v projekci zlomené hlavy, jsou viditelné „tiché zóny“, kde není izotop. Na této straně jsou čísla nižší než na zdravých. To vše naznačuje porušení dodávky krve do hlavy femuru.

Prevence aseptické nekrózy hlavy spočívá v racionální léčbě, která umožňuje rychlé obnovení krevního zásobení. Během přechodného období obnovení mobility a vytrvalosti hlavy a krku je třeba se vyvarovat zatížení končetiny.

Frakce adukce (varus) krčku femuru

Aduktální (nevakcinované) subkapital, transcervikální a bazální zlomeniny krčku femuru jsou intraartikulární. Tyto zlomeniny jsou pozorovány především ve stáří (průměrný věk pacientů je 62,3 let). Diagnóza aduktivních zlomenin krčku femuru není obtížná. Tyto zlomeniny jsou nezvratné, ale vždy mají posun. Cervikálně diafyzikální úhel se blíží k přímce, proto se takové zlomeniny nazývají také varusové. Podmínky pro adhezní zlomeniny krčku femuru jsou nepříznivé v důsledku lokálních anatomických podmínek a mechanických sil (řezné a rotační síly, které nepříznivě ovlivňují proces adheze). Jak je známo, fúze mediálních zlomenin je možná pouze primárním nebo přímým hojením. K tomu je třeba přesně přemístit fragmenty a opravit je ve správné poloze. Čím blíže je zlomová rovina krku k hlavě, tím horší roste společně. Subkapitalální zlomeniny tak rostou horší než mezičlánky a zlomeniny v oblasti základny děložního čípku. Hlavním důvodem je, že při subkapitalální fraktuře je centrální fragment menší a výsledkem je, že kovový držák vložený z podprsní oblasti do hlavy proniká do centrálního fragmentu pouze malou částí. Fixace fragmentů v takových případech je nedostatečná. Krevní zásoba malého centrálního fragmentu subkapitalální zlomeninou je navíc horší než u jiných typů zlomenin krčku femuru.

Léčba. Hlavní léčba pro aduktování zlomenin kyčle je chirurgická. Konzervativní metody - trvalé natahování, časné pohyby a přemístění zlomeniny s následným umístěním sádrové omítky Whitman-Turner - se používají pouze při přípravě na chirurgickou léčbu

nebo v případech, kdy nelze použít operační metodu z jednoho důvodu nebo z jiného důvodu.

Po přijetí by měl být pacient znecitlivěn.

Technika zlomeniny úlevy od bolesti. Pod pupartovým vazem sondujte puls v femorální tepně. Od této chvíle šlápne 1 až 1,5 cm směrem ven a jehla se zasune do hloubky 4 až 5 cm, dokud nezůstane na kosti. Jehlou se vstříkne 20 ml 2% roztok novokainu. Bolest zmizí během několika minut a další manipulace probíhají bez vážných následků. U některých pacientů lze pod kůži uzavřít 1 ml 1% roztoku morfinu nebo pantoponu.

Ošetření s neustálou trakcí. Bez ohledu na to, jak bude probíhat další léčba, ukládáme trakci u všech pacientů se zlomeninou krčku femuru. U starších pacientů může přilnavost lepidla způsobit zhoršenou cirkulaci končetiny a dermatitidy, proto vždy používáme kostní trakci (s pomocí Kirchnerových paprsků) pro tibiální tuberozitu se zátěží 4-7 kg. Trakce se provádí na standardní pneumatice s malým únosem končetin. Během následujících 1-2 dnů fragmenty správně. Když vidíme toto z kontrolního rentgenového snímku, zátěž je snížena na 3-4 kg. Jakmile je trakce uložena, bolest se zastaví. Zpočátku je třeba věnovat zvláštní pozornost zlepšení srdeční činnosti, prevenci pneumonie, dekubitů.

Snížením fragmentů se snadno dosáhne, ale je těžké je udržet v této poloze po dlouhou dobu až do zlomeniny zlomeniny kosti (6-8 měsíců). Fragmenty jsou často přetaženy nebo nejsou dostatečně redukovány. Trvalé narušení imobility v místě zlomeniny má negativní vliv na reparační procesy. Starší lidé vydrží takový dlouhý úsek špatně, takže dříve nebo později musí být zastaven. Frakční fraktura s touto metodou se vyskytuje vzácně. Trvalá trakce není nezávislou metodou léčby aduktivních zlomenin krčku stehenní kosti a měla by být použita pouze k redukci fragmentů.

Léčba časnými pohyby. Jeho cílem není spojení zlomeniny, ale pouze funkční přizpůsobení končetiny. Zpočátku kladli na trakci nebo, aby vytvořili mír, dali na ně pytle s pískem. Během několika následujících dnů jsou předepsány pohyby chodidel a masáže. Po 2-3 týdnech by měl pacient začít chodit s berlemi, se kterými se téměř nikdy nezúčastní. Frakční fraktura s tímto způsobem léčby nikdy nenastane. Léčba adukčních zlomenin krčku femuru s časnými pohyby je indikována pouze v případech, kdy je operace kontraindikována, například u vyčerpaných a oslabených pacientů, stejně jako u pacientů se stavem senilního marasmu.

.Odlévání sádry podle Whitmana-Turnera. Fragmenty jsou resetovány pomocí konstantního protahování nebo souběžného zkoušení pod spinální nebo celkovou anestézií. 5.-10. Den se aplikuje sádrový obvaz: současně se protáhnou po celé délce, noha se vyjme ven a otočí dovnitř. V této poloze je noha fixována bespodtilnoj longonto-kruhový kyčelní obvaz s obvazem a proveďte kontrolní rentgen.

O několik dní později naneste třmen pro chůzi. O měsíc později musí pacient chodit ve sádře. Odstraňuje se nejdříve po 6-8 měsících. Poté předepsaná gymnastika, masáže a fyzioterapie. Zkušenosti ukazují, že v některých případech, navzdory imobilizaci sádrovým odlitkem, jsou fragmenty přemístěny. Podle našich údajů dochází k fúzi pouze u 43% pacientů, převážně mladých a středního věku, s dlouhodobou imobilizací končetiny v sádře. Kontraindikace pro použití metody WhitmenTourner jsou obecný špatný stav pacienta, srdeční onemocnění, onemocnění plic, stáří, senilní věk. Díky úspěšným výsledkům

Moderní chirurgická léčba fraktur kyčelního kloubu je sádra, která se v současné době používá pouze za výjimečných okolností.

Osteosyntéza zlomenin kyčle pomocí Smith-Petersenova třílistého hřebu. Zkušenosti ukazují, že mediální zlomeniny nejlépe rostou společně při osteosyntéze třívrstvým hřebem z nerezové oceli nebo vitaliem. Hřeb se skládá ze tří tenkých desek spojených pod úhlem 120 °. Na konci nehtu je čepice. Šířka čepele je asi 6 mm, tloušťka 0,5-0,75 mm. Délka hřebu je 7-12 cm, čepele nehtů jsou tak tenké, že jejich zavedení minimálně poškozuje kostní tkáň; krčku femuru. Hřebík díky svému tvaru pevně sedí v kosti a drží fragmenty. Při chůzi padá náklad na okraj ostří hřebu, v důsledku čehož může vydržet větší gravitaci.

Technika otevřené intraartikulární osteosyntézy fraktury kyčle pomocí třílistého hřebu. Kromě nástrojů potřebných pro operaci kostí potřebujete speciální nástroje. Při natahování končetin se doporučuje používat běžný operační stůl. Během operací na běžném operačním stole je zapotřebí speciální asistent, který by měl během operace vytvořit pohyby potřebné ke snížení úlomků. Je nutné operovat v celkové anestezii.

Kožní incize (obr. 117a) začíná od přední horní páteře Ilium a pak ji vede podél předního okraje svalu, který deformuje širokou fasci stehna. 1 cm pod bodem přechodu svalové tkáně k fascii je řez zaoblen a poté pokračuje dozadu 4 cm nad bodem přechodu k fascii je svalová síla šikmo odříznuta a odlupována směrem ven, což umožňuje odkrytí spodní části a větší špejle. Krejčí a koneční svaly jsou svázány háčkem dovnitř. Pod pupartovým vazem, směrem ven od cévního svazku, je viditelná přední stěna kloubního vaku v hloubce rány: skrze něj je snímána přední plocha krčku femuru. Kapsle se otevře ve směru osy krku. Háky natahují okraje řezaných kloubních vaků (obr. 117, b). Je tak odhaleno místo zlomeniny kyčle. Krev a sraženiny ležící mezi fragmenty, jakož i volné fragmenty kostí jsou odstraněny.

Podle pokynů provozního asistenta pomáhá vytahování a otáčení nohou pacienta vytvářet fragmenty; současně je chirurg umístí do rány (obr. 117, c). Když jsou fragmenty opraveny a dobře sedí, pomocník otočí nohu dovnitř. Poté, co jste zvolili správný směr, postupně projíždějte třemi lopatkami přes spodní stranu stehna. Když hřebík prochází zlomovou oblastí a přiléhá ke konci do roviny proximálního fragmentu, oba fragmenty se rozcházejí a mezi nimi se vytváří mezera (obr. 117, d). S několika krátkými údery kladiva se do stehna vloží hřebík. Aby se odstranila mezera mezi fragmenty, v sadě nástrojů je speciální kladivo. Na jednom konci je prodloužení, které odpovídá zakřivení podprsní oblasti stehna, a hrdlo hlavy hřebíku. Na hlavě nehtů se nosí nůž na nehty, s 2-3 krátkými údery, úlomky se táhnou dohromady (obr. 117, e) a hřebík se trochu zatlačí dozadu. Dodatečná rána do víčka je hlubší do hlavy. Pokud hřebík nesledoval zamýšlenou dráhu, je nutné jej vyjmout pomocí speciálního nástrojového extraktoru. Hřebík by měl dobře upevnit fragmenty. Při výběru nehtu je třeba vzít v úvahu délku krku a hlavy stehna, aby nehet nepronikl do acetabula nebo do pánevní dutiny. Na operačním stole jsou pohyby končetin provedeny v různých směrech a jsou zajištěny správné držení hřebu. Konec hřebu během pohybu končetiny procházející hlavou stehna poškrábá chrupavčitý povrch acetabula. Pokud hřebík prochází acetabulem do pánevní kosti, pohyb ve kloubu není možný. V každém případě (s výjimkou subkapitalických zlomenin) je nutné, aby extraktor lehce vytáhl nehet dozadu. Poté se chirurgická rána sešívá ve vrstvách.

U starších pacientů je tato operace traumatická a nebezpečná vzhledem k možnosti infekce kloubu a dává větší mortalitu než uzavřená mimokloubní osteosyntéza. Navíc dochází k častějšímu rozvoji aseptické nekrózy femorální hlavy. Operace intraartikulárním způsobem je indikována u pacientů mladého a středního věku, pokud není možné nastavit fragmenty běžným způsobem.

Obr. 117. Osteosyntetická technika se třemi lopatkami Smith-Petersen s ukrytím kloubu.

a - sekce; b - otevření kloubního vaku; in - redukce fragmentů; d - při přibíjení hřebíku se fragmenty rozcházejí; d - sblížení fragmentů pomocí koalescence.

Předoperační období. Poté, co je pacient přijat do nemocnice, je provedeno rentgenové vyšetření v čelních a bočních projekcích a vzhledem k tibiální tuberozitě je zavedena kostní trakce. Noha položená na pneumatice se zatížením 6-8 kg. Ve dnech 2-3. Do této doby jsou obvykle fragmenty již nastaveny. Zatížení je sníženo na 3-5 kg. V této poloze zůstává pacient před operací, která by neměla být odkládána, protože u starších pacientů jsou možné komplikace. Operace se nejlépe provádí v prvních 2-5 dnech. Během tohoto období je věnována zvláštní pozornost prevenci pneumonie a zlepšení celkového stavu pacienta.

Uzavřená extraartikulární osteosyntéza fraktury kyčle s třílistým hřebem v naší cestě. Riziko intraartikulární osteosyntézy na jedné straně a pozitivní výsledky léčby zlomenin kyčle touto metodou na druhé straně vedly k tomu, že řada chirurgů vyvinula mimokloubní metodu osteosyntézy (A.V. Kaplan, 1938, 1948; S.G. Rukosuev, 1948; V. G Weinstein, L948, B. A. Petrov a E. F. Yasnov, 1950;

V. M. Demyanov, 1961; B. Boychev, 1961; S. Johanson, 1936, a další.).

Někteří chirurgové se snaží držet hřeb bez jakéhokoliv speciálního vodítka s několika vodicími jehlami nebo neprovádějí rentgenové snímky v laterálním zobrazení během operace. To často vede k nesprávnému přibíjení. V takových případech je počet komplikací - sklouznutí nehtu, nesoulad zlomeniny a aseptická nekróza - neporovnatelně vyšší než u chirurgů, kteří se snaží přesně implantovat nehet a použít k tomu vodicí zařízení.

V roce 1935 jsme popsali první a v roce 1948 druhou metodu uzavřené mimokloubní osteosyntézy zlomeniny kyčle. Zjednodušili jsme jak provozní techniku, tak vodicí zařízení.

Vytvořené vodicí zařízení nebo „vodicí stůl“ (obr. 118). je deska (A, B, IA a IB) z nerezové oceli o tloušťce 3 mm; rovnoběžně s vnějším okrajem desky je štěrbina (1). Paralelně se štěrbinou, asi 3 až 4 mm od sebe, bylo vyvrtáno 15 referenčních bodů, které usnadňují jejich čtení na rentgenových snímcích během operace. Na stranách "stolu" jsou dva kanály (3), které slouží k upevnění na femur dvěma nehty (IIA a IIB).

Vložte jeden ze dvou pohyblivých kolíků (IIIA, IIIB a IV), které se po něm pohybují, a upevněte pomocí šroubu (4) do štěrbiny „stolu“. Pohyblivý kolík má řadu otvorů o velkém průměru (3 mm) (IIIA - čelní pohled, IIIB - boční pohled) pro silnou vodicí jehlu.

Operace je následující. Po opravě zlomeniny pod radiologickou kontrolou se pomocí krku a hlavy stehna zavede vodítko (silná jehla). Poté je podél vodítka vložen hřebík z nerezové oceli se třemi lopatkami s centrálním kanálem o průměru 3 mm nebo námi navrženým třímístným hřebem s kluzným vodicím pouzdrem z nerezové oceli. V jednom z; segmenty uzávěru třívrstvého hřebu (bez; kanálu), nahoře je otvor o průměru 3 mm pro vodící paprsky. Na opačném konci hřebu je uložena pohyblivá vodicí objímka o tloušťce 2-3 mm a průměru o něco větším než víčko.

Ve spojce, respektive šířka a tloušťka tří lopatek hřebu, jsou tři štěrbiny; v jednom ze segmentů rukávu v horní části je stejný otvor s průměrem 3 mm pro vodící paprsky, jako v čepici. K zasunutí hřebu je na konci nasazen kluzný vodicí pouzdro. Potom se hřebík se spojkou položí na silnou vodicí jehlu, která se zasune do krčku femuru. Když hřebík proniká hluboko do kosti, čepice se přibližuje k objímce.

Technika provozu. Pacient je umístěn na ortopedickém stole. Použijte konstantní trakci; končetina je vytažena ven a otočena směrem dovnitř, v důsledku čehož jsou fragmenty drženy ve správné poloze. Operace se provádí pod lokálním

celkové nebo spinální anestezie. Podél vnějšího povrchu podkladové plochy se provede podélný řez na délku kosti 10 až 12 cm (obr. 119). V oblasti s nedostatkem vody a „místem, kde má být vodicí jehla natažena, se vrtá kortikální kost. „Vodicí stůl“ je upevněn na vnějším povrchu stehenní kosti dvěma hřebíky, které jsou vedeny do kosti přes boční kanály zařízení. Pohyblivý kolík vodící lopatky je instalován a upevněn ve štěrbině „stolu“ na úrovni předpokládané linie umístění osy krčku femuru. Řekněme, že to bude proti 12. otvoru „stolu“. Přes jeden z otvorů válečku, například, je provedeno 5. shora, vedení - tlustá jehla, jejíž konec je vložen do otvoru, předem vyvrtaného v dílčí oblasti femuru. V tomto směru, přes krk do hlavy stehna pomocí vrtáku, je držena jehla. Poloha paprsků je řízena rentgenovými snímky v přímém a laterálním zobrazení. Na roentgenogramu je určeno, jak daleko se paprsek odchyloval od požadovaného směru. Tato čára by měla projít horním pólem femorální hlavy a dříve vyvrtaným otvorem v podoblasti. Na rentgenovém snímku odpovídá umístění orientačních paprsků v kosti. Předpokládejme, že pokračování této linie prochází devátou dírou "stolu". Aby bylo možné správně držet vodicí jehlu, je nutné pohyblivý kolík posunout až k 9. otvoru a zde jej upevnit upevňovacím šroubem.

Obr. 118. Kaplanův přístroj pro osteosyntézu zlomeniny kyčelního kloubu mimokloubním způsobem.

A - celkový pohled; B - boční pohled; a - podrobnosti o směrovacím zařízení.

Na rentgenovém snímku jsou v laterálním zobrazení směru paprsků vybírány stejným způsobem jako v přímce. Předpokládejme, že tato čára na laterálním rentgenovém snímku prochází o jednu díru nižší než první jehla. Po přesně definovaném směru, kterým by měla být vodící jehla vedena, vyjměte jehlu, která je v ní držena

kost. Pohyblivý kolík je nastaven podle vyznačeného 9. otvoru „stolu“ a další jehla je vedena přes 6. otvor válečku a otvor v podoblasti. Poté je vodicí jehla vložena vrtákem do krku a hlavy stehna v určeném směru. Správnost polohy jehel kontrolovala kontrolní rentgenové snímky. Pak se odstraní "tabulka". Aby bylo možné určit, jak dlouho je hřebík potřebný pro osteosyntézu, měříme centimetrovým kovovým pravítkem délku vnějšího, nevloženého do krčku stehenní části vodící jehly. Předpokládejme, že jeho délka od místa vpichu v oblasti pod prsou až k vnějšímu konci je 21 cm a celá vodicí jehla má 30 cm, proto je délka části vodící jehly zasunutá do krku a hlavy femuru 9 cm. by měla být o 1 cm větší než zadaná část vodicích paprsků, vyberte třílistý hřeb s délkou 10 cm (9 + 1 cm). Potom je podél jehly držen třepříkový hřeb s podélným středovým kanálem. Po přibití hřebu se jehla odstraní a odebere se poslední kontrolní rentgenový snímek. Rána je sešitá ve vrstvách. Technika používání našeho přístroje je jednoduchá a pohodlná.

Obr. 119. Technika extraartikulární osteosyntézy zlomeniny kyčle podle Kaplanovy metody. Undisclosed medial zlomeniny krčku stehenní kosti.

a - řez v podregionu: do kosti je vyvrtán otvor; b - b 1 - „vodicí stůl“ je upevněn na vnějším povrchu kosti: tečkovaná čára ukazuje nesprávně drženou jehlu; v - poloha v předním směru; v 1 - v bočním směru; in - in 1 - jehla je držena správně; v - poloha v předním směru; v 1 - v bočním směru; g - g 1 - třívrstvý hřeb, zavedený vodítkem; g - poloha v předním směru: g 1 - v bočním směru; d

- d1 - zaveden třímístný hřebík; d - poloha v předozadním směru; d1 - v bočním směru.

Pooperační období. Po operaci je noha ponechána na dlaze, aby se vytvořil odpočinek s malým nebo žádným protahováním. Zavěste malé zatížení (2-3 kg). Trakce se zastaví po 7-10 dnech. Pokud nehet není hluboce zasunut do hlavy nebo není zcela přesný, nebo pronikl do acetabula, pak, aby se zabránilo nechtěnému klouzání a posunutí fragmentů, by měl být aplikován krátký kyčelní sádrový odlitek po dobu 2-4 měsíců. Je velmi důležité zabránit komplikacím srdce, plic atd. Při zvýšené srážlivosti krve a zvýšeném obsahu protrombinu je nutné předepsat antikoagulancia. Velkou důležitost v tomto období má všeobecné a léčebné cvičení. Stehy jsou odstraněny na 8-10 den.

Pacienti začínají chodit 4 týdny po operaci pomocí berlí, aniž by naložili nemocnou nohu. Aby se zabránilo aseptické nekróze hlavy stehenní kosti, aby se obnovila její kontroverze a vytrvalost, není nutné nosit zraněnou nohu dříve než 5-6. Měsíc po operaci; obvykle po dalších 1-1,5 měsících mohou chodit s holí. Každé 1-2 měsíce je nutné radiologicky kontrolovat polohu nehtu a adhezi zlomeniny. Hřeb se odstraní malým řezem po 10-12 měsících po operaci, pokud rentgenový snímek prokázal, že došlo k adhezi kosti (Obr. 120).

Nedostatek konsolidace je téměř vždy způsoben technickými chybami. Třílistý hřeb slouží výlučně k mechanickým účelům, aby se vytvořilo ticho v místě lomu; přispívá k primární nebo přímé fúzi zlomeniny. Po 7–18 měsících se obnoví postižení pacientů operovaných mimotělním způsobem.

Po osteosyntéze subkapitalálních zlomenin krčku femuru se častěji než u transcervikálních a bazálních zlomenin pozoruje neorese. Důvodem je to, že malý proximální konec nehtu vloženého do hlavy stehna nemůže poskytnout nezbytné omezení pro zadržení fragmentů. Pro lepší fixaci fragmentů v subkapitalálních frakturách se doporučuje vložit hřebec transartikulární přes hlavu a dno acetabula do hloubky 1-1,5 cm (Obr. 121). Před fúzí a následnou extrakcí nehtu je třeba vyloučit pohyb kyčelního kloubu. Pokud nejsou žádné kontraindikace z celkového stavu pacienta, po operaci je lepší aplikovat zkrácené kyčle na 4 měsíce. V mnoha případech se pacienti i po selhání osteosyntézy (nonunion, aseptická nekróza) po určitou dobu uspokojivě pohybují.

V posledních letech, v některých případech, k vytvoření lepších podmínek pro fúzi středních zlomenin kyčle a prevenci aseptické nekrózy hlavy, doplníme osteosyntézu autoplastikou většího trochanteru na krmný pedicle (Yu. P. Kolesnikov, 1969). K tomu se osteotomie většího trochanteru provádí horizontálně. Velká špejle na přiváděči šlachu-svalovém pedikulu se pohybuje přes linii zlomeniny, je vložena do hlavy stehna a v této poloze je upevněna šroubem (obr. 122). Tato operace se také používá k léčbě neakrétních fraktur s mírnou resorpcí krku a v počátečním stadiu aseptické nekrózy femorální hlavy.

U některých starších pacientů se zlomeninami krčku femuru se doporučuje použít šikmo pod osteotomií (obr. 123) nebo endoprostetikum. To umožňuje operaci po krátké době (3-4 týdny) po operaci začít chodit, nakládat končetinu.

U transcervikálních a bazálních zlomenin, kdy existuje riziko falešného kloubu, například rozmělněných zlomenin krčku femuru, neprovádíme osteosyntézu, ale šikmou osteotomii McMurray (McMurray, 1936) s fixací speciální kovovou destičkou nebo endoprotézou.

Obr. 120. Varusová (aduktivní) zlomenina krčku femuru před a po osteosyntéze pomocí třílistého hřebu.

V posledních letech, mnoho autorů (M. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962, a jiní) namísto třílistého hřebu, doporučené šrouby, šrouby, šrouby s maticemi, šroubové vývrtky, šrouby s pružinou, udržování konstantního tlaku mezi fragmenty. I. Shumada (1970) produkuje osteosyntézu mediálních zlomenin krčku femuru kostními homo-heterotransplantáty. Údaje z literatury, stejně jako naše dlouhodobá pozorování však ukazují, že četnost aseptické nekrózy hlavy femuru se zvýšila s použitím těchto fixativů a počet nonunií se nesnížil. Uzavřená extra-artikulární osteosyntéza s třílistým nehtem Smith Petersen je stále hlavní léčbou zlomenin krčku femuru. Pokud jde o epifyseolýzu hlavy femuru, je pro osteosyntézu vhodnější použít Moorovy nehty nebo Knowlesovy piny (Obr. 124).

Obr. 121. Transartární osteosyntéza subkapitalální fraktury kyčle.

Obr. 122. Varusová (rozmělněná) střední zlomenina krčku femuru, repozice s kosterní trakcí (a); osteosyntéza s třílistým hřebem s pohybem většího trochanteru přes linii lomu Kolesnikov (b). Snímek po 3 měsících.

Obr. 123. Šikmá osteotomie pro čerstvou střední zlomeninu krčku femuru. a - k provozu; b - po operaci; c) Kaplan-Antonovův záznamový motyka.


Články O Depilaci