Sprains, částečné slzy, plné svalové zlomeniny a zlomeniny zlomeniny v oblasti kyčle a pánve

Svaly, které pohybují naším tělem, jsou spojeny s kostmi šlachami. Při přetížení se mohou poškodit. Zde je vhodné připomenout dobře známé rčení: "Kde je tenký, tam se zlomí." "Tenký" nebo slabý bod svalu je právě oblast připojení k kosti.

Kolem kyčelního kloubu je spousta svalů, podrobněji o tom, co svaly obklopují pánev a kyčelní kloub a o místech jejich uchycení k kostem můžete v samostatných článcích na našich webových stránkách (kliknutím myši přejdete na články o anatomii). V zásadě se může protahování nebo ruptura vyskytovat u kteréhokoliv z těchto svalů, ale častěji dochází k přerušení v oblasti ischiatické hlízy, hřebenu kyčelního kloubu, horní nebo dolní přední části kyčelního kloubu, stydké kosti a velkého nebo malého trochanteru femuru.

Příčinou poškození je příliš mnoho svalových kontrakcí, ke kterým může dojít při prudkém zrychlení, zasažení napjatého svalu, příliš dlouhém sportovním tréninku, při sportování bez řádného rozcvičení a jiných situací.

Ve sportovní traumatologii existují:

  • svalové kmeny, pokud se během přetížení vyskytují pouze mikrotrhliny;
  • částečné přestávky, při nichž se část svalu nebo šlach úplně roztrhla;
  • trhání nebo úplné trhání, když se sval uvolňuje ke kostem, sbírá se do koule a utíká pryč od místa jejího připevnění ke kosti;
  • trhliny, když sval roztrhne kus kosti.

Všechna tato zranění se mohou vyskytnout u dospívajících i dospělých, s výjimkou trhlin, které se vyskytují téměř výhradně ve věku 14–20 let. To je dáno tím, že dospívající lidé, kteří se podílejí na sportu, mohou zažít poměrně dospělou zátěž, ale jejich kostra ještě nevyzrala.

Kvůli stručnosti, v našem článku budeme někdy nazývat všechny tyto stavy svalové přestávky.

Sval se váže k kosti ne sám, ale skrz šlachu. Místo, kde svaly končí a začíná šlacha, se nazývá křižovatka svalů a šlach.

Poškození svalů. A - normální spojení sval-šlacha; B - mikrotrhliny pod napětím; C, D - částečné přestávky; D - kompletní přestávka.

Diagnóza

Prodlužování, částečné nebo úplné trhání nebo trhání trhlin, zpravidla předchází vysoká zátěž na namáhaný sval. Separace je doprovázena akutní bolestí, u dětí a dospívajících někdy také cvaknutím. Specifický mechanismus poškození závisí na místě oddělení. Takže přestávky v ischiatické hlízě jsou způsobeny prodloužením nohy na kolenním kloubu a ohýbáním kyčelního kloubu; Jedná se o klasické zranění mezi těmi, kteří se zabývají vodním lyžováním a joggingem. Mezery v oblasti dolního hřbetního hřbetního hřbetního hřbetu se objevují, když je kyčelník prodloužen nebo je ohnutá dolní noha, překonávající odpor čtyřhlavého svalu stehna, ke kterému dochází při běhu na krátké vzdálenosti a kopání. Mezery v oblasti horní přední části kyčelního kloubu jsou způsobeny nuceným prodloužením stehna a dolní části nohy.

Ihned po úrazu se objeví bolest, která se s tlakem zvyšuje, když se snaží provést pohyb, za který je zraněný sval zodpovědný. Slzy v ischiatické bouli způsobují bolest v sedě, slzy v oblasti horní části hřbetní části kyčelního kloubu způsobují bolest ve stoje, slzy v ochlupení - bolest v tříslech.

Vzhled oběti s přestávkami svalů je stejný jako u poranění pánve a kyčle. Pouze jeden lékař může odlišit jeden stát od druhého. Svalové slzy jsou doprovázeny poškozením krevních cév, což zase vede k hematomu, tj. skutečná akumulace krve v dutině po poranění nebo podlitinách (modřiny), kdy je zraněná tkáň rovnoměrně nasáklá krví. Modřina na místě poranění se obvykle projevuje modro-fialovou skvrnou, jejíž barva se v průběhu několika týdnů postupně mění na nazelenalé a žluté.

Když se sval zlomí v ischiatické hlízě (zadní skupina stehenních svalů), dochází k bolesti při stisknutí (palpaci) sliznicové hlízy, pasivní flexi prodloužení stehen a nohou, stejně jako při aktivním ohybu nohy v kolenním kloubu proti rezistenci lékaře. Tato skupina svalů se nazývá hamstring, budeme více diskutovat o poškození těchto svalů níže.

Svalové zlomeniny v přední části dolního hřbetu kyčelního kloubu (rectus sval stehna) se projevují bolestí při pasivním prodloužení stehna a flexe tibie, stejně jako aktivním ohýbáním stehen a prodloužením holenní kosti.

Svalové zlomeniny v přední horní části kyčelního hřbetu (krejčovský sval) se projevují bolestí při současné pasivní flexi stehna a prodloužení dolní končetiny, jakož i aktivním ohýbáním stehna a dolní části nohy.

Svalové zlomeniny v oblasti většího trochanteru femuru (gluteus medius) se projevují bolestí během pasivní adukce nebo aktivního abdukce kyčle.

Nakonec se zlomeniny svalů v malém šikmém femuru (svalu iliopsoas) projevují bolestí během pasivního prodloužení nebo aktivního ohybu kyčle.

Kostní útvary pánve a stehenní kosti, kde se nejčastěji vyskytují svalové slzy. Přední a boční pohled.

Kostní útvary pánve a stehenní kosti, kde se nejčastěji vyskytují svalové slzy. Zadní a boční pohled.

Pro vyloučení zlomenin proveďte radiografii. U dospělých jsou rentgenové snímky obvykle normální (s výjimkou dětských nebo adolescentních zlomenin slz, stejně jako případy osteochondropatie, které se vyvinuly v důsledku prodlouženého přetížení postiženého svalu). U dětí a dospívajících se naopak na rentgenových snímcích obvykle pozorují slzy kostí. Hlavní místa odtrhávacích zlomenin, v sestupném pořadí podle frekvence, jsou následující: ischiální tuberkul, dolní přední bederní páteř a horní přední bederní páteř. Méně časté jsou zlomeniny hřebene kyčlí, hlavní nebo menší trochanter femuru a stydké kosti. U dospělých se místo roztržených zlomenin vyskytují zlomeniny měkkých tkání, které nejsou viditelné na rentgenových snímcích.

Při zkoumání dospělých poskytuje magnetická rezonance důležité informace. Na tomogramech je vidět místo a stupeň prasknutí šlachy nebo svalů, stejně jako průvodní otok a krvácení.

Rentgenový snímek: odtrhávací zlomenina předního dolního páteře (místo upevnění rectus femoris)

Rentgenový snímek: odtrhávací zlomenina malého trochanteru femuru (místo připojení svaloviny iliopsoas)

X-ray: odtrhávací zlomenina ischiatické hlízy (místo pro upevnění svalové tkáně)

Hamstringův syndrom

Hamstring je konvenční název pro svaly zadní skupiny stehna, které se spojují shora a připojují se k ischiatickému tuberkulu se společnou šlachou. Termín hamstring je odvozen z anglického slova hamstring, které non-zdravotníci říkají zadní stehenní svaly. Ukázalo se, že slovo je tak přesné, že ho lékaři začali používat. Bohužel, v ruském jazyce neexistuje ekvivalentní překlad pro tento termín, proto v Rusku lékaři také používají slovo hamstring. Skupina svalových svalů zahrnuje biceps femoris, semi-membranous a semitendinosus svaly.

Hamstringův syndrom. Chronická trauma svalů zadní skupiny stehen v oblasti připojení k ischiatickému tuberkulu vede k zánětu a kompresi ischiatického nervu.

Hamstringův syndrom je velmi „mladá“ choroba. Poprvé jej popsali finští chirurgové J. Puranen a S. Orava v roce 1988. Hamstringův syndrom znamená bolest v oblasti, kde se šlachy šlachy připojují k ischiatickému tuberkulu. K této bolesti dochází v důsledku konstantního traumatu způsobeného přepětím při částečném roztržení. Nakonec se v tomto místě vyvíjí zánět, může se vytvořit jizva. Bolest při Hamstringově syndromu se zvyšuje se svalovým napětím, s sezení. Zrada syndromu hamstringů spočívá v tom, že v blízkosti místa, kde se šlachy šlachy svírají přes ischiální kost, prochází velmi velký ischiatický nerv. Zapálené šlachy mohou vyvíjet tlak na tento nerv, což má za následek začarovaný kruh. Tlak na ischiatický nerv vede ke vzniku bolesti podél zadní části stehna. Syndrom hamstringů je nejčastěji pozorován u sportovců, kteří se podílejí na atletice a především na sprintování a překážkách. Trochu méně často to lze pozorovat u běžců na střední vzdálenost. Nicméně, Hamstring syndrom může také nastat u non-atleti.

Rentgenové vyšetření pomocí Hamstringova syndromu někdy odhalí narušení jasnosti kontur ischiatického pahorku v oblasti připojení svalů. Zobrazování magnetickou rezonancí, stejně jako ultrazvuk vám často umožní vidět ztluštění svalů hamstringů. V ostatních případech je diagnostika provedena na základě výsledků inspekce. Syndrom hamstringů je bohužel pro domácí lékaře téměř neznámý a často dochází k chybné diagnóze "svírající bursitidy". Ve skutečnosti taková diagnóza existuje (zánět ischioglutálního synovia), ale je velmi vzácná.

Konzervativní, tj. nechirurgická léčba zahrnuje použití léků proti bolesti, protizánětlivých léků, dočasného zastavení zátěže a pak protahovacích cvičení svalů šlacha. Bohužel, nechirurgická léčba často přináší pouze dočasný účinek a po obnovení tréninku se bolest vrací.

Hamstringův syndrom lze léčit chirurgicky: provádějí neurolýzu ischiatického nervu, tzn. uvolňují nervy ze struktur, které na něj tlačí, v případě potřeby jsou vyříznuty změněné části svalů a šlach.

S dlouhým průběhem hamstringového syndromu je možné úplné oddělení svalů od ischiatické hlízy. Nicméně, oddělení těchto svalů může nastat bez prehistorie.

Léčba podvrtnutí, částečných slz, úplných svalových slz a zlomenin slz v oblasti kyčle a pánve

Léčba většiny slz je konzervativní. Pacientovi se doporučuje, aby nezatěžoval nohu a nepoužíval berle k úlevě od bolesti při chůzi. Nejprve mohou být použity analgetika a studené obklady. Po úlevě od akutní bolesti postupně začínají protahovací cvičení (protahovací cvičení). V budoucnu zvyšte zátěž na poraněné noze, postupně spojujte první statické (izometrické), pak dynamické (izotonické) cvičení a v průběhu času plně obnovte pohyblivost.

Chirurgická léčba. Publikoval mnoho prací specificky zaměřených na léčbu trhlin u dětí a dospívajících. Autoři se shodují na tom, že většina zlomenin může být léčena konzervativně, pokud je však fragment kosti vytěsněn o více než 2 cm, zejména pokud se jedná o ischiatickou kost, je nutné nastolit otázku chirurgického zákroku. Během operace se provádí osteosyntéza, která upevňuje fragmenty na ischium dvěma šrouby.

Svalové slzy u dospělých jsou také léčeny konzervativně jako první. Jednou z důležitých výjimek je zadní zadní svalová skupina (hamstring): bylo prokázáno, že chirurgická fixace šlachy k ischiální kosti je výhodnější než konzervativní léčba.

Poměrně často, pro upevnění oddělených svalů hamstring, jsou vyžadovány 2-3 kotevní svorky. Tento držák se skládá z kotvy a nití. Kotva je připevněna k kosti a šlacha je sešitá postupně se závity. Volba konkrétního typu kotevního držáku je prováděna operačním chirurgem, ale obecně musí být pacient také informován o tom, který držák je plánován pro použití v jeho případě. Doporučujeme používat svorky světově proslulých firem, které se dlouhodobě etablovaly. Nejdříve si můžete vybrat FASTIN®, PANALOK, VERSALOK ™, BIOKNOTLESS ™, GII, HEALIX ™ od společnosti DePuy Mitek (Johnson and Johnson), kotvu PushLock® Knotless od společnosti Smith N ephew.

Po chirurgickém zákroku, kdy jsou svaly ochromené od ischiatického tuberosu, je na tři týdny nasazen speciální břišní pás, který udržuje nohu v ohnutém stavu, což snižuje napětí svalů hamstringů a usnadňuje jejich růst do kostí.

Různé verze absorbovatelných a neabsorbovatelných kotevních svorek, ke kterým jsou připevněny závity

Technika operace s oddělením zadní části stehenní svalové skupiny (hamstring) - lemování běžné šlachy zadní svalové skupiny stehenních svalů k sedací kosti pomocí kotevních svorek

Speciální pooperační bederní pás, který udržuje nohu v ohnuté poloze, což snižuje napětí svalů hamstringů a usnadňuje jejich růst do kostí.

Předpověď

Prognóza uzdravení je dobrá. Slzy zadní skupiny stehenních svalů a zlomeniny zlomeniny ischiatické tuberosity se hojí pomaleji než jiné a jsou doprovázeny vyšším rizikem relapsu. Pro zotavení po zlomeninách trhlin a slz v oblasti horní nebo dolní přední části kyčelního hřbetu je zapotřebí průměrně 4-6 týdnů. Při absenci komplikací trvá návrat k sportu od několika týdnů do několika měsíců.

Komplikace

Komplikace konzervativní léčby zahrnují slabost kyčelního kloubu a predispozici pro opakované oddělení. Na některých místech se mohou objevit kalcifikace - to se děje zejména v oblasti ischialis tuberosus nebo když jsou od ní odděleny svaly; kalcifikace zde začínají dráždit ischiatický nerv nebo způsobují bolest při sezení a slouží jako indikace k operaci. Často je nutné vyloučit hůře se vyskytující nemoci, včetně zhoubných nádorů, u kterých je indikována biopsie nebo dokonce úplné odstranění kalcifikací.

Prevence

Možná, že rozcvička, připravující svaly na vysoké zatížení, do určité míry chrání sportovce před slzami svalů a trhlinami, ale není o tom žádný přesvědčivý důkaz.

Jaké otázky by měly být projednány s lékařem?

  1. Jaká je moje mezera? Jaký sval je poškozen? Úplné nebo částečné přerušení?
  2. Co způsobilo mezeru?
  3. Jak to ovlivní funkci nohou v budoucnosti?
  4. Jaký způsob léčby v mém případě je preferován - operativní nebo konzervativní?
  5. Kdy se mohu vrátit do práce, pokud má práce souvisí s...?
  6. Kdy se mohu vrátit do sportu?

Při psaní článku byly použity materiály:

Klingele KE, Sallay PI: Chirurgická oprava úplného vytržení šlachy šlachy. Am J Sports Med 2002, 30 (5): 742.

Moeller JL: Poranění pánevní a kyčelní apofýzy u mladých sportovců. Curr Sports Med Rep 2003; 2 (2): 110.

Autor je kandidátem lékařských věd Sereda Andrei Petrovich

Přerušení svalů

Obsah

Hlavní funkce Upravit

  • Svalové slzy u dospělých se vyskytují na úrovni připojení šlachy k kosti.
  • U dětí a dospívajících se zlomeniny slz vyskytují častěji než slzy.
  • Separace se častěji vyskytuje v sedací tuberozitě, hřebenu kyčelního kloubu, horní nebo dolní přední části kyčelního kloubu, ochlupení stydké kosti a velkém nebo malém trochanteru femuru.
  • Důvodem separace bývá příliš mnoho svalových kontrakcí.
  • Léčba většiny oddílů je konzervativní.

Prevence Edit

Možná, že rozcvička, připravující svaly na vysoké zatížení, do určité míry chrání sportovce před slzami svalů a trhlinami, ale není o tom žádný přesvědčivý důkaz.

Anamnéza a stížnosti Edit

Oddělení je zpravidla předcházeno vysokým zatížením napjatého svalu, což ho nutí provádět nadměrnou horší práci. Separace je doprovázena akutní bolestí, u dětí a dospívajících někdy také cvaknutím. Specifický mechanismus poškození závisí na místě oddělení. Takže přestávky v ischiatické hlízě jsou způsobeny prodloužením nohy na kolenním kloubu a ohýbáním kyčelního kloubu; Jedná se o klasické zranění mezi těmi, kteří se zabývají vodním lyžováním a joggingem. Mezery v oblasti dolního hřbetního hřbetního hřbetního hřbetu se objevují, když je kyčelník prodloužen nebo je ohnutá dolní noha, překonávající odpor čtyřhlavého svalu stehna, ke kterému dochází při běhu na krátké vzdálenosti a kopání. Mezery v oblasti horní přední části kyčelního kloubu jsou způsobeny nuceným prodloužením stehna a dolní části nohy.

Oběť si stěžuje na bolest při palpaci v oblasti separace, stejně jako stres na postižený sval. Slzy v ischiatické bouli způsobují bolest v sedě, slzy v oblasti horní části hřbetní části kyčelního kloubu způsobují bolest ve stoje, slzy v ochlupení - bolest v tříslech.

Fyzikální výzkum Edit

Vzhled pacienta je stejný jako u modřin. Anamnéza pomáhá odlišit jednu podmínku od druhé. Jsou možná subkutánní krvácení, otok a bolest v poraněné oblasti během palpace. Pasivní napětí nebo aktivní kontrakce postiženého svalu je také bolestivé.

Při slzách v ischiatickém kopci (skupina zadních stehenních svalů) dochází k bolesti při palpaci ischial tubercle, pasivní flexi stehna a prodloužení dolní končetiny, stejně jako při aktivním ohybu nohy v kolenním kloubu proti odporu lékaře. Mezery v oblasti dolního hřbetního hřbetu kyčle (rectus sval stehna) se projevují bolestí během pasivního prodloužení stehna a flexe tibie, stejně jako aktivním ohýbáním stehen a prodloužením holenní kosti. Mezery v oblasti horní části kyčelního hřbetu kyčle (krejčovského svalu) se projevují bolestí při současné pasivní flexi stehna a prodloužení dolní končetiny, jakož i aktivním ohnutím stehna a dolní části nohy. Slzy v oblasti většího trochanteru femuru (gluteus maximus) se projevují bolestí během pasivní adukce nebo aktivního únosu stehna. Konečně, slzy v malém trochanteru femuru (svalu iliopsoas) se projevují bolestí během pasivního prodloužení nebo aktivního ohnutí stehna.

Diagnóza radiace Edit

U dospělých jsou roentgenogramy obvykle normální (s výjimkou případů opakovaných zlomenin dětského nebo adolescentního slzného systému, stejně jako případy osteochondropatie a vyvinuté v důsledku prodlouženého přetížení postiženého svalu). U dětí a dospívajících se naopak na rentgenových snímcích obvykle pozorují slzy kostí. Hlavní místa odtrhávacích zlomenin, v sestupném pořadí podle frekvence, jsou následující: ischiální tuberkul, dolní přední bederní páteř a horní přední bederní páteř. Méně časté jsou zlomeniny hřebene kyčlí, hlavní nebo menší trochanter femuru a stydké kosti. U dospělých se místo roztržených zlomenin vyskytují zlomeniny měkkých tkání, které nejsou viditelné na rentgenových snímcích.

Při zkoumání dospělých sportovců poskytuje MRI důležité informace. Na tomogramech je vidět místo a stupeň prasknutí šlachy nebo svalů, stejně jako průvodní otok a krvácení.

Komplikace konzervativní léčby zahrnují slabost kyčelního kloubu a predispozici pro opakované oddělení. Na některých místech se mohou objevit kalcifikace - to se děje zejména v oblasti ischialis tuberosus nebo když jsou od ní odděleny svaly; kalcifikace zde začínají dráždit ischiatický nerv nebo způsobují bolest při sezení a slouží jako indikace k operaci. Často je nutné vyloučit hůře se vyskytující nemoci, včetně zhoubných nádorů, u kterých je indikována biopsie nebo dokonce úplné odstranění kalcifikací.

Konzervativní léčba Edit

Většina trhavých zlomenin a svalových slz se léčí konzervativně. Pacientovi se doporučuje, aby nezatěžoval nohu a nepoužíval berle k úlevě od bolesti při chůzi. Nejprve mohou být použity analgetika a studené obklady. Postupně začněte protahovací cvičení, dokud se neobjeví bolest. Jak bolest prochází, zvyšují zátěž na poraněné noze, postupně spojují první statické (izometrické), pak dynamické (isotonické) cvičení a časem v něm zcela obnovují pohyblivost.

Chirurgická léčba Edit

Publikoval mnoho prací specificky zaměřených na léčbu trhlin u dětí a dospívajících. Autoři se shodují na tom, že většina zlomenin může být léčena konzervativně, pokud je však fragment kosti vytěsněn o více než 2 cm, zejména pokud se jedná o ischiatickou kost, je nutné nastolit otázku chirurgického zákroku. Během operace se provádí imerzní osteosyntéza, která upevňuje fragmenty k ischiální kosti dvěma šrouby.

Svalové slzy u dospělých jsou také léčeny konzervativně jako první. Jednou z důležitých výjimek je roztržení zadní skupiny stehenních svalů: bylo prokázáno, že chirurgická fixace šlachy na ischium je výhodnější než konzervativní léčba.

Prognóza uzdravení je dobrá. Slzy zadní skupiny stehenních svalů a zlomeniny zlomeniny ischiatické tuberosity se hojí pomaleji než jiné a jsou doprovázeny vyšším rizikem relapsu.

Pro zotavení po zlomeninách trhlin a slz v oblasti horní nebo dolní přední části kyčelního hřbetu je zapotřebí průměrně 4-6 týdnů. Při absenci komplikací trvá návrat k sportu od několika týdnů do několika měsíců.

Svaly se pohybují od kostí onemocnění. Parazitární onemocnění kostí kostry

SEMIOTIKA CHOROBY KOSTNÍHO SYSTÉMU

Komplex symptomů, který se vyvíjí, když se jeden nebo více kloubů účastní patologického procesu, se nazývá kloubní syndrom. Diagnostika tohoto syndromu v praxi pediatra je někdy docela obtížná. Především to lze vysvětlit existencí velkého množství onemocnění, která se vyskytují u dětí s lézemi různých kostí a kloubů u dětí, jakož i přítomností neobvyklého, vymazaného klinického obrazu nemoci, zejména u pacientů, kteří dostávali nebo dostávali léky, jako jsou steroidní hormony a antibiotika den předtím. Někdy je diagnóza ztížena nedostatkem klinických projevů, dlouhodobým latentním průběhem nemoci, monosymptomatickým poškozením pohybového aparátu, což vytváří podmínky pro maskování onemocnění za jiných podmínek. Artikulární léze jsou v některých případech předurčeny na určité časové období typickými mimokloubními projevy onemocnění. Dlouhodobě chybí typické laboratorní změny a radiologické příznaky. Ve všech těchto případech trvá diferenciální diagnostika kloubních lézí poměrně dlouhou dobu (měsíce nebo dokonce roky). Kromě toho existuje významná skupina onemocnění, která se vyskytují s poškozením periartikulárních tkání a jsou doprovázena klinickými projevy podobnými artikulárnímu syndromu. Mezi takové nemoci patří burzitida ulnárního vaku, deset-dovaginitida svalů ramenních rotátorů, pre-patelární bursitida. Problémy s diagnózou jsou také způsobeny obtížností komunikace lékaře s malým pacientem, zvláštnostmi shromažďování stížností od dítěte a anamnézou onemocnění. Diagnóza se provádí pouze příležitostně na jednom nebo několika specifických příznacích - patognomonických symptomech (například kožních placích u psoriatické artritidy, vysokých titrech protilátek proti DNA v systémovém lupus erythematosus).

Současně je lékařská anamnéza pečlivě shromážděná lékařem jedním z ústředních a rozhodujících vazeb v diferenciální diagnostice kloubního syndromu u dětí. Anamnéza a objektivní výzkum obsahuje 60-75% informací potřebných pro diagnostiku pediatrem. Laboratorní metody, rentgen a další instrumentální studie pomáhají objasnit povahu lézí kloubů pouze v některých případech. Mezi anamnestickými informacemi v diagnóze je zvláště důležitá analýza bolesti.

SEMIOTIKA ARTRALGY. Bolest v postiženém kloubu (artralgie) vzniká v důsledku podráždění nervových zakončení v různých strukturách, kromě kloubní chrupavky, která nemá nervová zakončení a cévy. Pod polyart-ralgií se rozumí přítomnost bolesti v 5 nebo více kloubech. Při rozhovoru s nemocným dítětem a jeho rodiči musí lékař získat odpovědi na řadu velmi důležitých otázek: ujasněte si lokalizaci bolesti, její ozáření, prevalenci a hloubku, určete povahu bolesti (bodnutí, řezání, bolest, pálení, pulzování atd.). Ukazuje také délku bolesti, frekvenci bolesti, její rytmus během dne (včetně přítomnosti tzv. Světlých intervalů, tj. Období, kdy bolest chybí), intenzitu syndromu bolesti, přetrvávající bolest nebo růst. Lékař se snaží zjistit, co dítě nebo jeho rodiče spojují s výskytem bolesti v kloubu. Rizikové faktory pro rozvoj lézí osteoartikulárního aparátu jsou nejčastěji způsobeny infekčním onemocněním (předvečer) (akutní respirační virové infekce, zarděnka, salmonelóza atd.), Exacerbací chronických ložisek infekce (chronická angína, angusitida, sinusitida atd.), Přetížení nebo poškození kloubů a glukokortikoidní terapie (na pozadí jejich příjmu je možná osteonekróza kosti). Výskyt kloubního syndromu po infekčním onemocnění, alergická reakce umožňuje lékaři podezření na artritidu zánětlivého charakteru poškození kloubů. Přítomnost informací o trvalé traumatu, nadměrné a dlouhodobé fyzické námaze na pohybovém aparátu v nepřítomnosti toxikózního syndromu (např. U dětí-atletů) v anamnéze naznačuje pravděpodobnost degenerativní-dystrofické povahy patologického procesu. Rovněž objasňuje souvislost mezi syndromem bolesti a určitými pohyby, jako jsou například vzestupné nebo sestupné schody. Bolest v kostech (ossalgie) a kloubech může být spojena s přetrénováním ve sportu, s měnícími se povětrnostními podmínkami nebo z jiných důvodů. Je však třeba mít na paměti, že čím je dítě mladší, tím obtížnější je odpovědět na tyto otázky. Nezapomeňte na lékaře a tzv. Anorganickou etiologii artralgie. Například dítě, které pociťuje nedostatek rodičovské lásky, může používat stížnosti na bolest v náručí a nohou pouze proto, aby přitáhlo pozornost dospělých. Často si děti při stěžování na bolest mohou jednoduše napodobit jednoho z dospělých členů rodiny, například babičku nebo dědečka. Dítě s nestabilní psychikou může indikovat přítomnost bolesti v kloubu nebo končetině během záchvatů hysterické přeměny v důsledku touhy hrát roli pacienta. V takových případech hovoří také o anorganické artralgii. U pomalých dětí ve věku 1-3 let může být někdy bolest v oblasti loketního kloubu ozářením ramene a radiokarpálních kloubů způsobena přítomností „protáhlého loktu“ nebo „kolenního kloubu“. Tento termín se nazývá subluxace hlavy radiální kosti, která je způsobena silným a ostrým stiskem dítěte předloktím na procházku nebo v době náhlého zvednutí dítěte jednou rukou.

Diferenciální diagnostika organické a anorganické artralgie

Bolest se vyskytuje ve dne iv noci

Bolest nastává o víkendech a během školních prázdnin

Bolest je tak silná, že dítě je nuceno přerušit hru nebo jinou vzrušující aktivitu.

Bolest je lokalizována v kloubu

Dítě je chromé nebo odmítá chodit

Popis bolesti je přístupný logickým vysvětlením z hlediska anatomie.

Anamnestická data: známky systémového onemocnění, včetně úbytku hmotnosti, horečky, nočního pocení, kožní vyrážky, průjmu

K bolesti dochází pouze v noci

Bolest se vyskytuje převážně ve školních dnech.

Dítě stále vede normální život

Bolest je lokalizována mezi klouby, bilaterální bolest, chůze dítěte se nemění.

Popis bolesti je nelogický, často s účinkem divadelnosti a nesouhlasí se známými anatomickými nebo fyziologickými procesy.

Anamnestická data: ve všech ohledech zdravé dítě, anamnéza minimálních neurotických poruch

Při provádění diferenciální diagnostiky je někdy příčinou vzniku argragy u dítěte stanovení některých laboratorních testů.

Některé laboratorní testy užitečné v diferenciální diagnostice artralgie

CBC, včetně počtu krevních destiček

Leukémie
Infekční onemocnění kostí, kloubů, svalů
Systémová onemocnění pojivové tkáně

Rychlost sedimentace erytrocytů

Infekce
Zánět žlučníku
Systémová onemocnění pojivové tkáně
Nádory

Různé benigní a maligní kostní tumory
Osteomyelitida (chronická)
Diskotéka (pozdní fáze)
Zlomeniny
Skolióza
Křivice
Posunutí epifýzy hlavy holeně
Leggage - Calvet - Perthes nemoc
Leukémie

Snímání radioizotopových kostí

Aktivita svalových enzymů v séru

Osteomyelitida (akutní a chronická)
Diskotéka
Osteoidní osteom
Maligní kostní tumory a metastázy
Nekróza kostí způsobená nedostatečným zásobováním krví
Reflexní sympatická dystrofie
Zánětlivá onemocnění svalů (idiopatická nebo virová)
Svalová dystrofie
Rabdomyolýza

Bolesti kloubů mohou napodobovat fibromyalgii. Fibromyalgie je syndrom chronické (trvající déle než 3 měsíce), nezánětlivá a neautomatická difuzní bolest neznámé etiologie s charakteristickými body bolesti zjištěnými při fyzickém vyšetření, s nimiž se pacienti často stěžují na ranní ztuhlost, únavu, projevy Reinova jevu a další subjektivní symptomy, charakter pro zánětlivý proces. Fibromyalgie se vyskytuje u dětí starších 9 let. Fyzikální vyšetření a laboratorní údaje nevykazují žádné známky zánětu nebo degenerativní

Procesy v kloubech, kostech a měkkých tkáních. V jeho vývoji, mikrotraumata a svalové non-trénink, zvýšení produkce substance P, stejně jako jev zvýšeného počtu a2-adrenergních receptorů ve svalech, cévách prstů, slzných žlázách a slinných žlázách, který projevuje svalovou bolest v důsledku relativní ischemie, Raynaudova jevu, atd. Únava a slabost fibromyalgie nejsou způsobeny cirkulujícími cytokiny, ale poruchami spánku (spánek alfa-delta). Únava a generalizovaná bolest ve fibromyalgii jsou nespecifické symptomy a vyskytují se v mnoha podmínkách.

Diferenciální diagnostika některých fibromyalgií

Údaje o fyzikálním vyšetření

Difuzní onemocnění pojivové tkáně

Ranní ztuhlost Bolest periferních kloubů Únava

Sinovit
Deformace kloubů Reumatoidní uzliny

Reumatoidní faktor
Zánětlivé indikátory
Roentgenogram

Systémový lupus erythematosus

Únava Raynaudův jev Bolest hlavy Změny kůže, serositida atd.

Změny kůže
Sinovit
Neuropatie

AHA PCPS, Sm;
Ro protilátky C3, C4
Analýza moči
Zánětlivé indikátory

Raynaudův jev
Únava
Periferní bolest, otok
Příznaky jícnu, plic

Scleroderma Otok rukou Patologie kolemnogtevogo válec s mikroskopií

AHA, anti-centromerické, Scl-70 protilátky
Studium motility jícnu
Plicní funkční testy

Periferní bolest, otok
Únava
Suchost ústní sliznice a spojivky

Zvýšené slinné želé:
Suchá keratická konjunktivitida
Sinovit

AHA, RO-,
La protilátky
Shermer a Rose test
Zánětlivé indikátory

Svalová slabost
Bolest svalů
Únava

KFK, aldolase, AHA
EMG / SPNI
Svalová biopsie
Zánětlivé indikátory

Ranní ztuhlost Bolest v rameni, kyčle, končetinách a krku Bolesti hlavy

Bolest podél temporální tepny s HCA

Zvýšené ESR Indikátory zánětu Biopsie temporální tepny pro podezření na HCA.

Ranní ztuhlost
Periferní bolest, otok
Dolní bolesti zad
Bolest v krční páteři

Rentgenový snímek lumbosakrální artikulace
Rentgenový snímek páteře, periferních kloubů
Zánětlivé indikátory

Bolest břicha, průjem
Axiální osteomuskulární bolest

Synovitida periferních kloubů
Omezení pohybů krční a bederní páteře
Melena (skrytá krev v čepici)

Kolonoskopie (rentgenové kontrastní studie)
Rentgenové snímky páteře, periferních kloubů
Zánětlivé indikátory

Syndrom spánkové apnoe

Únava
Non-osvěžující spánek (spánek bez odpočinku)

Studie struktury spánku

Únava
Periferní bolest, otok

Rozšíření štítné žlázy

Vyhodnocení funkce štítné žlázy

Umístění 18 (9 párů) specifických bodů bolesti pro fibromyalgii

Podle klasifikačních kritérií pro fibromyalgii je nutné detekovat 11 z 18 bodů bolesti, které by měly být umístěny nad i pod pásem. Musí být zjištěny do 3 měsíců nebo déle.

Body bolesti u dětí s fibromyalgií jsou citlivější na tlak než body na stejných místech u zdravých dětí a bezbolestné (kontrolní) body u stejného pacienta. Kontrolní body - oblasti těla, které jsou při lisování bezbolestné - jsou umístěny ve středu čela, velarový povrch střední třetiny předloktí, střední část předního povrchu stehna, hřeb první ruky ruky. Kontrolní body jsou zároveň bezbolestné u dětí s fibromyalgií, na rozdíl od osob trpících somatickými poruchami.

Výskyt bolesti v kostech a kloubech nohou u adolescentů může být provokován nedostatečnou a dlouhodobou fyzickou námahou. Modřiny, podvrtnutí, méně dislokací a zlomenin, zejména u dětí ve školním věku, které pravidelně navštěvují sport, mohou být doprovázeny příznaky, které jsou „převlekem“ jako skutečný kloubní syndrom. Například, dlouhý běh na pevném povrchu po dlouhé přestávce v tréninku, chůze v hlubokém sněhu způsobit bolest v různých částech nohou. Důvodem pro ně je protažení a zánět struktur svalů šlach. Často je bolestivý syndrom doprovázen otokem svalů a křečí. Tato podmínka se nazývá "split noha". Stížnosti "bavlny" v oblasti kloubu se zraněním kolena mohou být známkou takové patologie jako traumata menisku, předního zkříženého vazu, subluxace patelly.

Přesahy ve sportu (fotbal, atletika) v důsledku výskytu patellofmorálního stresového syndromu. Tento stav se vyvíjí v rozporu s rozšířením opakovaně zraněného kolenního kloubu a je charakterizován syndromem chronické bolesti. Tuto patologii je třeba odlišit od chondromalacie patelly. Ne artikulární bolest v loketním kloubu projevuje mediální epicondylitidu lokte. Často se vyskytuje v důsledku nadměrného zdůrazňování flexor-pronátoru při podání míče při hraní rugby, golfu („golfový loket“). To vytváří zvýšené zatížení středního vazu loketního kloubu, které může být doprovázeno oddělením apofýzy. Laterální epikondylitida lokte se nazývá "tenistka tenista" a projevuje se projevem bolesti v laterálním suprakondylu během provokativního testu - pacient stiskne pěst a drží ji v pozici prodloužení, zatímco se lékař snaží ohnout ruku, zatímco drží předloktí.

Mezi hlavní stížnosti u pacientů s kloubním syndromem patří také stížnosti na omezení pohybu v postiženém kloubu nebo kloubech, ranní ztuhlost, otoky a změny v konfiguraci kloubu, přítomnost křupavosti, klepání v průběhu pohybu (krepování) a změna v chodu. Délka ranní ztuhlosti se týká doby, kterou nemocné dítě potřebuje, aby se „rozvinulo“ kloub. V zánětlivých lézích kloubů doba trvání ranní ztuhlosti přesahuje 1 hodinu, zatímco zánětlivé stavy (artróza) mohou být doprovázeny krátkou přechodnou ranní ztuhlostí, která trvá několik desítek nebo méně minut. Mnohem méně časté jsou stížnosti na pocit cizího tělesa ve společném kloubu (artikulární myš) při syndromu avaskulární nekrózy (disekční osteochondritis), která vyvíjí lokální nekrózu kloubní chrupavky a základní kostní tkáně. Fragment nekrotické kosti je tedy oddělen a přesunut do dutiny kloubu. V těchto případech je bolest v kloubu provázena periodickými blokádami kloubu. Kromě toho jsou důležité stížnosti na bolest svalů (myalgie), bolest ve vazech a šlachách. Zčervenání postižených kloubů způsobuje podezření na septickou artritidu, akutní revmatickou horečku (revmatismus), ale někdy je známkou zhoubného nádoru.

Stížnosti obecné povahy zahrnují horečku, stejně jako další stížnosti, které odrážejí přítomnost a závažnost syndromu toxikózy, jako je slabost, letargie, nemotivovaná nálada, malátnost a změny v chování dítěte.

Rodinná anamnéza a informace o dědičnosti pacienta přispívají ke správné diagnóze onemocnění osteoartikulárního systému, který může být buď dědičný (syndrom generalizované exostózy dlouhých tubulárních kostí, metafyzální dysplazie, generalizovaná chondrodystrofie, Ehlers-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom, atd.). nebo mají dědičnou predispozici (například juvenilní revmatoidní artritidu).

Syndromy vícečetných vrozených vad s marfanoidním fenotypem, doprovázené rozvojem artritidy a artralgie

Nosologické formy katalogového čísla Mac-Cusick)

Fenotyp Marfan a další hlavní klinická diagnostická kritéria

Syndrom marfanoidní hypermobility
(M1M: 1 54750)

Kloubní hypermobilita, zvýšená elasticita a trofické kožní poruchy, prolaps mitrální chlopně, aneuryzma aorty

Marfanoidní syndrom s mentální retardací
(MIM: 248770)

Duševní retardace

Marfanoidní syndrom s kraniostenózou
(MIM: 154740)

Kraniostenóza, arachnodakticky s deformací flexorů prstů, léze kardiovaskulárního systému

Vrozený kontraktilní syndrom arachnodaktie
(Bealsův syndrom) (M1MI21050)

Arachnodakticky, kontrakce flexe, ektopie čočky, prolaps hrbolků srdečních chlopní, dilatace aorty, posteriorně otočená ušnice

Marshallův syndrom
(M1M: 1 54780)

Těžká krátkozrakost, šedý zákal, hypertelorizmus, nos sedla, ztráta sluchu, mentální retardace. Mutace v genu Co1_X1-a1-1p21

Artroftalmopatie je dědičná progresivní (Stiplerův syndrom)
(M1M: 108300)

Myopie, progresivní osteoartritida, rotační anomálie vývoje, zrakové postižení. Byly identifikovány čtyři nonsense mutace genu Co1a1, Co1X1-a1-1p21.

Syndrom Ashara
(MIM: 100,700)

Brachycefalie, arachnodakticky, střední hypermobilita kloubů, subluxace (dislokace) čočky, mikrogenie

Mnohočetná endokrinní neoplázie
(M1M: 162300)

Medulární karcinom štítné žlázy, uvula neurom, rty, feochromocytom

Syndrom Payly
(M1M: 265900)

Syndrom Marden-Walker
(M1M: 248700)

Blepharofimóza, vícečetné kloubní kontrakce, arachnodakticky, svalová hypotenze

Zvýšení obsahu metioninu, homocystinu v moči a krve, deficience cystatinu-syntázy v játrech

Duplikační syndrom 9q34

Dysmorfismus obličeje, vrozené kontrakce kloubů, abnormální vývoj prvních prstů rukou a nohou, malformace vnitřních orgánů

Chromozomální trisomický syndrom (četnost výskytu 1:50 000)

Anomálie vývoje struktury obličeje a pohybového aparátu, hluboké plantární a palmární rýhy, snížená inteligence

Při zkoumání dítěte s podezřením na onemocnění pohybového aparátu pediatr upozorňuje na stav svého kostí a kloubního systému jako celku, hodnotí růst pacienta podle jeho věku, tělesných proporcí, poměru jednotlivých oddělení a částí kostry (např. těla, končetin a trupu, obličeje a mozkových částí lebky). Zohledňují se charakteristiky statiky a motility dítěte (přítomnost kulhání, chůze kachen a chůze holubů). Bolestivé pocity v postiženém kloubu mohou vést k tzv. Jemnému kulhání. Po všeobecném vyšetření lékař přistoupí k podrobnějšímu vyšetření jednotlivých částí těla. Stanoví se velikost a tvar lebky, poměr jejích částí obličeje a mozku. Změny tvaru lebky mohou být velmi odlišné. Subakutní průběh křivice je například doprovázen růstem osteoidní tkáně kostí lebky a tvorbou olympijského čela, „čtvercové“ hlavy. Nezapomeňte zhodnotit polohu dítěte. Pro hrudní páteř je kyfóza normální, pro bederní - lordózu. Tyto fyziologické křivky jsou nejvýraznější u chlapců a jsou vyhlazeny ve věku 8–9 let. Odhalená porucha držení těla ve formě škubání u dospívajících dívek může být výsledkem zvyku slouchingu v důsledku nadměrné plachosti při tvorbě mléčných žláz a doprovázené bolestmi zad.

Změny tvaru hřbetu: a - šikmé; b - bederní lordóza; in - skolióza

Zakřivení páteře lze interpretovat jako funkční nebo anatomické. Funkční se vyskytují u svalových spasmů nebo u krátkých nohou u dítěte. Anatomické zakřivení jsou příznaky vrozené nebo získané patologie.

Poškození páteře se vyskytuje u Prader-Williho syndromu, Scheuermann-Mayovy nemoci (juvenilní kyfóza), křivice (nefixovaná kyfóza způsobená slabostí vazivově-svalového systému), tuberkulózní spondylitidy, poranění páteře. Je třeba poznamenat, že skolióza je vždy patologií. Mezi příznaky potvrzující přítomnost skoliózy patří: viditelná deformace spinálních procesů obratlů; asymetrie ramen, lopatek a záhybů v pase, které nezmizí v sezení; asymetrie parazinálních svalů; nadměrná kyfóza hrudníku a sagitální deformity. Lordosis je téměř vždy sekundární a je způsobena buď pánevním nakloněním dopředu nebo změnami kyčelních kloubů. Při vyšetření hrudníku, jeho tvaru, stavu kostry kostry je hodnocen. Deformace hrudníku ve formě „ševcovy hrudi“, hrudníku kýlu se může vyskytnout s křivicí nebo má přirozenou povahu. Při posuzování stavu končetin dítěte, délky a poměru oddělení (např. Kyčle), tvaru nohy a instalace chodidla (ve tvaru O - varus nebo ve tvaru X - valgus), přítomnosti deformací, stavu kloubů, včetně spojů ruce a nohy, tvar a délka prstů a prstů na nohou. Takže můžete identifikovat arachnodakticky (dlouhé tenké prsty s Marfanovým syndromem), makrodakticky (zvýšení jednoho prstu, často tento symptom může doprovázet neurofibromatózu, kombinovanou s vaskulární patologií). Je třeba mít na paměti, že u kojenců jsou nohy ve tvaru šavle, kolena se mírně otočila dovnitř. O rok nebo později se nohy narovnají, ve věku 7 let získají obvyklou konfiguraci. Pokud specifikovaná pozice kolenního kloubu přetrvává ve vyšším věku, zejména pokud má tendenci postupovat, je nutné hledat příčinu tohoto stavu. Takové vlastnosti spojů jako objem, symetrie a konfigurace jsou vizuálně určeny. Asymetrie kloubů je často případ, kdy je jedna z končetin zkrácena (hemiatrofie - zaostalost končetiny; hemihypertrofie - jednostranné zvýšení končetiny). Přítomnost otoků je vyloučena, tj. Zvýšení objemu kloubu s určitou hladkostí jeho kontur (nejčastěji je to způsobeno otokem periartikulárních tkání nebo výpotkem do kloubní dutiny), jeho deformací - přetrvávající a hrubou změnou tvaru kloubu (například pokud jsou kostní výrůstky), deformací společné - nepravidelné změny v konfiguraci (v důsledku proliferativních nebo exsudativních procesů).

Změny tvaru nohy: a - varus instalace nohy; b - instalace patky valgus

Uvádí se absence nebo přítomnost změn v měkkých tkáních nad postiženým kloubem - bledost nebo hyperémie kůže, pigmentace, píštělí. Může být detekována svalová atrofie, omezení pohyblivosti kloubu, nucená poloha končetiny, plochá noha. Dítě má ploché nohy (žádné viditelné podélné, příčné oblouky chodidla), chodník, vysoký oblouk nohy ("dutá" noha), varus nebo valgus jejich instalace porušuje jarní funkci chodidel a často způsobuje přetrvávající artralgii nejen v noze, ale také v kolenních a kyčelních kloubech Syndromy a nemoci, jako je mozková obrna, artro-chřipka, mozkový nádor, atd., mohou být kombinovány s clubfootem apod. Příčinou „duté“ nohy, která se vytváří na pozadí svalové kontraktury, Nejběžnější je neurologická patologie: poliomyelitida, spina bifida, atrofie peroneálních svalů, „podešev rockeru“ nebo deformace typu „perská bota“ se vyvíjí v přirozené vzpřímené poloze talusu a velmi často doprovází trizomii 18. páru chromozomů. podešve ve formě lodi vzhledem ke skutečnosti, že přední část je zvednuta a pata směřuje dolů.

Změny tvaru chodidla: - plochá noha; b - vysoká noha; c, d - deformace prstů na nohou

Z důvodů, které způsobují bolest v nohou u dítěte, spolu s různými příčinami organického genezu, mohou být takové zdánlivě banální boty jako špatné boty připsány.

Hlavní příčiny bolesti nohou

Ve věku 0 - 6 let

Ve věku 6 - 12 let

Ve věku 12–19 let

Palpace může určit lokální zvýšení teploty nad postiženým kloubem (např. U juvenilní revmatoidní artritidy) nebo její pokles v přítomnosti syndromu trofických poruch, vaskulární trombózy. Normálně je teplota kůže nad kolenním kloubem nižší než teplota holeně. Palpace navíc odhaluje přítomnost bolesti. Bolest k palpaci v kloubu je nejlepším indikátorem přítomnosti synovitidy u dítěte. Při zkoumání dětí se používají dva typy palpací:

a) povrchová palpace - aplikace zadní části ruky nebo lehké hlazení špičkami prstů postižené oblasti; Tato metoda určuje teplotu, bolest, přítomnost nebo nepřítomnost kloubního edému, změny kostí (například exostóza);
b) hluboká palpace - umožňuje identifikovat výpotek v dutině kloubu, lokální bolest, která není detekována povrchovou palpací. Palpační metoda pomáhá při odhalování "rachitických růženců" ("rachitický růženec"), "náramek", "pramenů perel", rachitických deformací kraniální klenby atd. Při hlubokém pohmatu je vhodné použít "pravidlo palce". Současně se provádí palpace, aby palpační úsilí způsobilo blanšírování nehtového lůžka u lékaře. Hluboká palpace je pečlivě prováděna s těžkou bolestí v postiženém kloubu nebo kosti.

Je velmi důležité studovat funkci kloubů ve všech pasivních a aktivních pohybech (flexe a extenze, abdukce, aduction, rotace). Pasivní pohyby jsou pohyby, které lékař provádí bez pomoci vyšetřovaného dítěte, a aktivní pohyby jsou pohyby, které dítě vykonává. Zdánlivý rozpor mezi objemem aktivních a pasivních pohybů umožňuje přemýšlet o lokalizaci patologického procesu v periartikulárních tkáních, přičemž stejné omezení množství aktivních a pasivních pohybů je charakteristické pro aktuální kloubní patologický proces. Vyšetření může být definováno jako zvýšení pohyblivosti kloubů (hypermobilita) - s Ehlers-Danlosovým syndromem, Marfanovým syndromem, Downovým syndromem, familiární hypermobilitou kloubů a omezením jeho pohyblivosti - s kontrakturami, ankylózou, spastickou parézou a paralýzou, vrozenou dislokací kyčle, mladistvými epifýzami a horečkou, paralýzou, vrozenou dislokací kyčle, mladými epifýzami a horečkou, paralýzou, vrozenou dislokací kyčlí, mladými epifýzami, horečkou a paralýzou. kyčelní hlavy.

Syndromy vícenásobných malformací, doprovázené hypermobilitou kloubů a artralgií, artritidou

Nosologická forma, počet podle katalogu Mac-Cusicka

Hypermobilita kloubů a další hlavní diagnostická kritéria

Syndrom hypermobility kloubů
(MIM: 147900)

Marfanoidní hypermobilita kloubů
(MIM: 154750)

Familiární forma různé závažnosti kloubní hypermobility. Někdy v kombinaci s hypertenzí kůže.

Fenotyp Marfan, zvýšená elasticita a křehkost kůže, prolaps mitrální chlopně, aneuryzma aorty atd.

Larsenův syndrom
(MIM-150250, 245600)

Vrozené dislokace velkých kloubů, neobvyklá tvář, nos sedla, válcové prsty

Dislokace a hypoplazie patelly, onychodystrofie (gen lokalizovaný na 9q34)

Syndrom opakované dislokace patelly
(MIM: 169 000)

Hypermobilita kloubů, opakování dislokace patelly

Syndrom hydrocefalus, výška, hypermobilita kloubů a kyfoskolióza
(MIM: 236660)

Hydrocefalus, vysoká, thoracolumbular kyfóza, příznaky chlopňové srdeční choroby bez těžké regurgitace

Progeroid forma Ehlers-Danlos syndrom
(MIM: 130070)

Předčasné stárnutí, hypertenze a křehkost kůže.
Defektní biosyntéza proteudermansulfat.
Snížená inteligence, vývoj

Normálně u dětí ve věku 7 až 14 let je úhel ohybu v loketním kloubu až 143 °, koleno až 150 °, u kyčelního kloubu až 146 °, ale je třeba mít na paměti, že hranice pohybu v různých kloubech se značně liší. v závislosti na pohlaví, věku dítěte, jeho složení a možné kondici vyšetřovaných kloubů. V praxi se používá několik jednoduchých testů k diagnostice volných kloubů - přehnutí v lokti a kolenních kloubech (více než 10 °), ohnutí prvního prstu ruky, dokud se nedotkne přední plochy předloktí, ohnutí těla dítěte volným dotykem dlaní podlahy, ohnutí prstů, když se osa prstů stane rovnoběžnou s osou předloktí, je dorzální ohyb nohy více než 20 ° od pravého úhlu mezi hřbetním povrchem nohy a čelním povrchem holeně. Diagnóza syndromu kloubní hypermobility vyžaduje alespoň 3 kritéria. Kromě toho je za patologických stavů doprovázených slabinou pojivové tkáně pozorován pozitivní příznak Gorlin. Považuje se za pozitivní, pokud se subjekt může dotknout špičky nosu jazykem.

Někdy diagnostika lézí různých kloubů pomáhá jiným speciálním testům. Rotační test - pasivní provedení plné vnější rotace ramene dítětem - umožňuje lékaři zpochybnit přítomnost patologie ramenního ramenního kloubu. Pokud je podezření na kyčelní kloub, provede se zkouška „válcovaného deníku“ a testu Trendelenburg. Vzorek "válcovacích protokolů" se provádí v poloze prodloužené nohy. Lékař, který zachytil stehno a dolní nohu dítěte, je otáčí ven. Kyčelní kloub je bod otáčení. Pokud existuje omezení amplitudy vnitřní a vnější rotace nohy v důsledku bolesti v oblasti třísel, potvrzuje to patologii samotného kyčelního kloubu. Normálně u dítěte stojícího na jedné noze vede snížení svaloviny gluteus maximus na boku nosné nohy ke zvýšení opačné poloviny pánve. Podezření na patologii kyčelního kloubu, při které se vyvíjí slabost svalů gluteus maximus, je možné, pokud se tento vzestup nevyskytne (pozitivní Trendelenburgův test). Přítomnost výpotku v dutině kolenního kloubu je potvrzena pozitivním příznakem hlasování. Při kontrole příznaku vyřazení patelly je oblast umístěná nad patellou stlačena lékařem vpředu, což způsobuje pohyb výtokové tekutiny do prostoru pod ní a vytváří dojem "plovoucí" patelly. Poklepání na patellu špičkami prstů vede k „úderům“ na femorální kondyle, což je považováno za pozitivní příznak hlasování. Poškození spodního povrchu patelly (například při osteoartróze) může být určeno jako výsledek testu femorální-patelární komprese. Dítě je požádáno, aby ohnul kolenní kloub, který je ve stavu flexe. V tomto případě lékař tlačí na patellu směrem k femorálním kondylům. Pokud se bolest vyskytne, když se patella pohybuje proximálně přes povrch kosti, test se považuje za pozitivní.

Ve studii osteoartikulárního systému mohou být detekovány známky vrozené dysplazie kloubů a kostí (například u mukopolysacharidózy).

Spolu se symptomy, jako je artralgie, jsou zvýrazněny příznaky artritidy, artropatie a artrózy.

SEMIOTIKA ARRITIKY. Artritida je zánětlivá léze kloubů, která začíná synoviální membránou. Pro tento komplex příznaků je typický akutní nástup a průběh exacerbace a remise, přítomnost bolesti zánětlivého charakteru (vyskytují se, zesilují v noci nebo ráno, jsou pozorovány v klidu a při pohybu). Často si děti stěžují na ranní ztuhlost, na přítomnost otoku kloubu po jeho prodloužené nehybnosti (tzv. Želé). Syndrom bolesti je doprovázen viditelnými změnami na části kloubu: jeho otokem a jeho konfigurací, hyperémií měkkých tkání. Palpace kloubu je bolestivá, teplota kůže nad ní se zvyšuje. Pokud je 1 zánět zapojen do zánětlivého procesu zjištěného objektivním vyšetřením, je řečeno o monoartritidě, pokud 2-4 klouby - o oligoartritidě, pokud je postiženo 5 nebo více kloubů, pak jde o polyartritidu. V případě řady onemocnění (juvenilní revmatoidní artritida, revmatická horečka, sarkoidóza, t kombinace subkutánních uzlin a artritidy. Reumatoidní uzly jsou subkutánní uzliny histologicky reprezentované oblastí fibrinoidní nekrózy, obklopené zónou protáhlých histiocytů ("palisáda") a vrstvou buněk pojivové tkáně po obvodu uzlu. Typická lokalizace je loketní kloub a extenzorový povrch předloktí, které se nacházejí také v blízkosti jiných kloubů a v místech s tlakem.

V diferenciální diagnostice akutní a chronické polyartritidy pomáhají symptomy kožních lézí. K chronickému erythema migrans dochází při Lymské chorobě; erythema nodosum - při sarkoidóze a střevním onemocnění; psoriatické plaky - u psoriatické artritidy; konjunktivitida - s Reiterovým syndromem; prstencový erytém - s akutní revmatickou horečkou; vyrážka připomínající motýla, diskoidní lupus foci a vyrážky při fotosenzibilizaci v SLE; ztluštění kůže - se sklerodermií; purpurově fialový (heliotropní) erytém na víčkách, na hrudníku a extenzorových plochách kloubů - v případě dermatomyositidy; Gottronovy papuly na extensorových plochách metakarpophalangálního a mezifalangeálního kloubu rukou - s dermatomyositidou; šedá (hnědá) pigmentace kůže - s hemochromatózou; hmatná purpurová - s vaskulitidou.

Laboratorní vyšetření dítěte se symptomy artritidy odhalí známky zánětu: v obecné analýze krve, leukocytózy, zvýšení ESR, známkách anémie; u biochemických - dysgammů a alfa-globulinémie, fibrinogenemie, výskytu C-reaktivního proteinu atd.

Změny v synoviální tekutině ve formě snížení viskozity, zvýšení cytosy, tvorby špatné mucinové sraženiny a výsledků biopsie - příznaků synovitidy s rozvojem granulační tkáně, reakce plazmatických buněk a lymfatické infiltrace - potvrzují diagnózu artritidy.

Laboratorní diagnostika systémových onemocnění pojivové tkáně, projevená artritidou

Formulář systému JRA

Akutní revmatická horečka (revmatismus)

Zvýšení aktivity jaterních enzymů

Zvýšená aktivita svalových enzymů

Odchylky v analýze moči

Typy změn v synoviální tekutině

Nízká
obsahu
glukóza,
bakterií

Rentgenové vyšetření odhalilo známky otoku měkkých tkání, erozi kloubních povrchů, osteoporózu, zúžení kloubního prostoru až po ankylózu.

Pravá artritida, která má perzistentní progresivní charakter, je pozorována u juvenilní revmatoidní artritidy (JRA). JRA označuje systémová onemocnění pojivové tkáně autoimunitní povahy s primární lézí pohybového aparátu. Nejčastěji začíná jako oligo-nebo monoartritida u dětí ve věku 2-4 let. Vyznačuje se symetrií lézí kloubů, včetně malých kloubů rukou a nohou. Proces může zahrnovat krční páteř, jakékoliv jiné klouby (včetně temporální). Syndrom bolesti se projevuje ráno, postižené klouby jsou zraněny pouze při pohybu. Děti si všimnou ranní ztuhlosti v malých kloubech rukou. Objektivně odchylka a zvýšení objemu kloubů v důsledku otoku periartikulárních tkání přitahují pozornost. V polovině klinických případů je lokální vzestup teploty kůže stanoven palpací. Palpace kloubů je bolestivá, pokud v periartikulárních tkáních nedochází k výrazným exsudacím. Tam jsou vždy bolestivé kontrakce (střední závažnosti). Pokud jsou postiženy malé klouby, obvykle se to projevuje omezením maximálního prodloužení, s porážkou kyčelních kloubů - omezením abdukce a rotace. Postupem času se u dětí vyvíjí přetrvávající deformita kloubů (ulnární odchylka prstů a deformace prstů podle „labutí krku“, typu „boutonniere“ - „knoflíková dírka“) - tzv. Revmatický štětec - v důsledku subluxací ve fangálno-falangeálních kloubech a svalech atrofie meziobratlových svalů rukou). To je důsledkem proliferace synoviálních buněk, ve kterých se tvoří granulační tkáň (pannus), která během růstu ničí tkáň kostí a chrupavky, což vede k destrukci a deformaci kloubů. Ankylóza některých postižených kloubů je možná. Když je JRA v krvi stanoveno zvýšením ESR, objeví se C-reaktivní protein, hladina sialových kyselin a dalších parametrů akutní fáze se zvyšuje. Když se objeví revmatoidní faktor, diagnostikuje se séropozitivní varianta JRA (vzácně v dětství). Na rentgenovém snímku jsou detekovány známky epifýzové osteoporózy, zúžení kloubních trhlin, Uzuras, subluxace a ankylóza. Zvýšení cytosy (způsobené neutrofily), výskyt rocyocytů, zvýšení viskozity, špatně vytvořená mucinová sraženina se stanoví v synoviální tekutině. Biopsie oblasti postižené chrupavky odhaluje známky synovitidy s přítomností granulí (pannus). Pokud existuje triáda - revmatoidní artritida, splenomegalie a leukopenie - diagnóza Feltyho syndromu je platná.

Reumatoidní artritida je nejčastějším projevem revmatismu (akutní revmatická horečka). Nejčastěji postihuje klouby kotníku, kolena, loktů, zápěstí. Současně může být do patologického procesu zapojeno několik kloubů. Páteř netrpí. Syndrom bolesti je výrazný (těkavá povaha polyartritidy). Vizuálně určeno zvýšením objemu kloubu, jeho defignací. Měkké tkáně nad ní mohou být hyperemické, horké na dotek, ztluštění kožního záhybu v oblasti postiženého kloubu je odhaleno - pozitivní příznak Alexandrov. Patgnomonický příznak akutní revmatické horečky - prstencový erytém na kůži. V současné době je poly-artralgický syndrom častější u dětských pacientů s revmatismem. Artralgie se projevuje nespecifickou myalgií a tenodinií (bolest v oblasti šlachy). Jejich rozdíl od artritidy spočívá v absenci bolesti během pasivních pohybů a napětí v blízkosti svalových skupin, což snižuje bolest. Léze kloubů s revmatismem rychle zmizí během protizánětlivé léčby.

Prchavá artralgie, akutní (subakutní) artritida s mírnými exsudativními jevy jsou často diagnostikována se systémovým lupus erythematosus (SLE), který je jedním z nejčastějších klinických projevů tohoto onemocnění. Povaha léze pohybového aparátu v mnoha případech je velmi podobná revmatickým lézím kloubů. Velké a malé klouby jsou postiženy stejně často. Artritida není progresivní, deformity se vyvíjejí relativně vzácně. Pro SLE se navíc vyznačují systematickými lézemi. Při stanovení diagnózy je třeba se řídit následujícími kritérii:

1) lupus "butterfly";
2) diskoidní lupus;
3) Raynaudův syndrom;
4) alopécie;
5) fotosenzitivita;
6) vředy na sliznicích ústní dutiny a nosohltanu;
7) artritida bez napětí;
8) lupus buňky (LE buňky);
9) falešně pozitivní Wassermannova reakce;
10) proteinurie;
11) cylin-Duria;
12) pohrudnice nebo perikarditida;
13) přítomnost psychózy nebo záchvatů;
14) hemolytická anémie, leukopenie, trombocytopenie podle krevních testů. Diagnóza se stává spolehlivou, pokud pacient má čtyři z výše uvedených příznaků. Při užívání léků, jako jsou r-adrenergní blokátory, chinidin, D-penicilamin, fenytoin, mefeni-toin, prokainamid, se může vyvinout lupus erythematosus, který má podobný klinický obraz s SLE.

Kloubní syndrom se může vyskytnout se systémovou sklerodermií (SJS). Postupuje jako polyartralgie nebo polyartritida. Poškození kloubů může být často doprovázeno Raynaudovým syndromem (epizodické blanšírování kůže, cyanóza, která se vyvíjí během studené expozice nebo psychického stresu, střídající se s erytémem a hyperémií), znecitlivění končetin, obličeje a těla. Nemocné děti se SJS pociťují ztuhlost v rukou (kontrakce prstů se mohou v průběhu času vyvíjet), pociťují nepohodlí v postižených kloubech. Při vyšetření dochází k difuznímu zesílení kůže rukou, nohou. Tyto změny jsou proximální k meta-kaprům a metatarzafalangeálním kloubům (patognomonické znamení). Pacientovy změny se mění, objem aktivních pohybů se snižuje v důsledku vyvíjejících se kontrakcí velkých a malých kloubů, fibrózní intersticiální myositidy. Patologický proces postupně pokrývá všechny nové oblasti kůže. Kůže obličeje a rukou, krku, hrudníku, břicha, nohou jsou nejčastěji postiženy. Vizuálně determinované zabarvení kůže: od alabaster po bronz. S porážkou horní části obličeje, čela a pokožky hlavy hlavy dítěte mluví o příznaku „šavle“. Když SJS, vnitřní orgány jsou zapojené do procesu (klinický obraz ezofagitidy, plicní fibrózy, perikarditidy a jiných lézí se vyvíjí).

Když dermatomyositis (DMT) klouby trpí méně. Charakterizovaný polyartralgií. Pokud se vyvíjí polyartritida, jejich charakteristickým rysem je symetrie léze (zápěstí, koleno, kotník, mezifalangeální klouby), subakutní průběh s rozvojem kalcifikace kloubního povrchu. Prstové kontraktury vznikají v důsledku tendosynovitidy, zánětu synoviální výstelky pochvy šlach v oblasti kloubu. V klinickém obraze převažuje syndrom kůže a svalů. Projevuje se symetrickou lézí proximálních svalů (ramenní a pánevní pletenec, krk) ve formě testovací konsolidace, bolesti při palpaci, těžké svalové slabosti. Rodiče věnují pozornost kauzálnímu, častému pádu dítěte, nestabilitě jeho chůze, obtížím při stoupání po schodech, jízdě na kole. Dítě nemůže dokončit Groverův test (nemůže se posadit přímo kvůli svalové slabosti). Navíc mohou být zaznamenány fialové zbarvení očních víček (heliotropních očních víček), periorbitálního erytému a otoku očních víček. Takový erytém někdy připomíná lupus nebo se rozprostírá na přední povrch prsu v „šavlovém“ typu, může být ve formě vyrážky (zejména přes kloubní klouby mezi koleny a kolena - symptom Gottronu), který může ulcerovat nehet a periorbitální teleangiektasie.

V dětství je někdy diagnostikována Sjgrenova choroba. Jedná se o chronicky probíhající autoimunitní onemocnění s poškozením žláz s vnitřní sekrecí. Artritida nebo artralgie se Sjogrenovou chorobou se vyvíjí často. Velké a malé klouby mohou být postiženy bez erodování kloubních ploch a zúžení kloubních trhlin. Kromě porážky muskuloskeletálního systému se vyznačuje přítomností suché keratokonjunktivitidy, příušnic. V laboratorní studii lze detekovat dysgamaglobulinemii, zvýšení ESR, další zánětlivé změny, někdy revmatoidní faktor. Diagnóza pomáhá biopsii sliznice dolního rtu.

Artralgie nebo artritida se vyvíjí s křížovým syndromem. Křížový syndrom zahrnuje Sjogrenův syndrom v kombinaci s juvenilní revmatoidní artritidou, SLE, systémovou sklerodermií, dermatomyositidou, stejně jako nekrotizující vaskulitidou, autoimunitní tyreoiditidou, chronickou aktivní hepatitidou, smíšenou kryoglobulinémií a hyperglobulemem.

Vzácně se u dětí rozvine ankylozující spondylitida nebo ankylozující spondylitida. Obvykle začíná poškozením kloubů nohou a bolestí páteře. Průběh onemocnění se opakuje, jsou možné opakované ataky se zapojením sakroiliakálních kloubů a hrudní páteře (cervikální lordóza se zvyšuje s poklesem bederní kosti a zvýšením kyfózy hrudníku, vzniká tzv. „Žadatelská pozice“). Artikulární syndrom je nestabilní, v noci horší. Při rentgenovém vyšetření mohou být detekovány známky sakroiliitidy, sklerózy v meziobratlových kloubech, charakteristický je obraz páteře ve formě „bambusové tyče“.

Zánětlivá onemocnění kloubů infekční povahy nebo infekční artritida, ve kterých může být patogen izolován z dutiny postiženého kloubu, jsou v dětství poměrně běžné. V diferenciální diagnostice infekční artritidy a přechodné synovitidy, data z anamnézy, vyšetření, laboratorní a rentgenová data pomáhají.

Například, v případě hnisavé artritidy, jeden velký kloub je více často postižený, to může být koleno s vývojem hnisavý pohon. Vyjadřují se projevy obecné intoxikace: horečka, zimnice, zhoršení zdraví, dítě se stává náladovým, slzným, může být potlačeno, pomalé. Lokálně, v oblasti kloubu, jsou známky zánětlivé reakce - její otok a defigurace, hladkost kontur, hyperémie a lokální zvýšení teploty kůže. Je tu ostrá bolest kloubu a porušení jeho funkce. Během vpichu je synoviální tekutina zakalená, hnisavý, v ní převažují neutrofily, celková cytosa přesahuje 100,0. V krevním testu jsou detekovány zánětlivé změny s neutrofilní leukocytózou, zvýšenou ESR a toxickými změnami ze strany červeného krevního výhonku.

Diferenciální diagnostika přechodné synovitidy a infekční artritidy

Převažující SARS a mírná horečka
Bolest v kyčle nebo koleně

Horečka
Porážka velkých kloubů (kyčle, kolena, kotníku, ramene, lokte)

Vyvarujte se nošení závaží, s jistou opatrností můžete dosáhnout plného rozsahu pohybu v postiženém kloubu.

Akutní bolest, otok, lokální horečka
Vyjádřený ochranný odpor při provádění pohybů

Normální nebo mírně zvýšená ESR, drobná krevní leukocytóza Negativní test na gmo kulturu Intraartikulární zakalená tekutina.
Gramovo barvení - negativní výsledek

Výrazné zvýšení ESR
Leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva
Pozitivní test na krevní kulturu (často)
Hnis v tekutině kloubu
Při barvení na Gram - pozitivní výsledek (často)

Někdy je ve společné dutině tekutina.

Rozšíření dutiny kloubu
Možná detekce kostní patologie (počáteční stadium osteomyelitidy)

U tuberkulózní artritidy je proces častěji lokalizován v jednom kloubu (kyčle, koleno, kotník nebo zápěstí), vyvíjí se postupně. Kůže nad kloubem se stává bledou ("bledý nádor") s lokálním mírným zvýšením teploty. Kloub je defiguriro-wang, může definovat efúzi. Se značným trváním tuberkulózního procesu se fistuly mohou objevit s uvolněním bílé kašovité hmoty z nich. Na rentgenovém snímku je nalezena fokální restrukturalizace kostní tkáně, v pokročilých případech - tavení kloubních konců kostí, jejich vytěsnění a subluxace.

Tuberkulózní proces v míše nebo tuberkulózní spondylitida (choroba) se vyvíjí s tvorbou kazeidního nidusu a následnou granulací a táním vertebrálních těl. Upravené, deformované obratle tvoří hrb s jejich spřádanými procesy. Charakterizovaný bolestí. V průběhu páteře se tvoří tzv. Studený slimák. Na rentgenovém snímku je určeno výrazné rozsáhlé zaměření destrukce páteře. Častěji jsou postiženy hrudní a bederní páteř.

V diagnostice kloubních tuberkulózních lézí hrají důležitou roli anamnestické informace o kontaktu dítěte s tuberkulózou, pozitivní Mantoux test s 2TE, detekce ložisek tuberkulózy v plicích, ledvinách nebo jiných orgánech. Diagnóza je potvrzena artroskopií s biopsií postižených tkání a výsevem synoviální tekutiny na živné médium s následným uvolněním specifického patogenu (Mycobacterium tuberculosis).

Reaktivní artritida je zánětlivá změna v kloubech imunopatologické povahy. Kloubní změny se vyvíjejí na pozadí nebo po předchozí infekci (2-4 týdny) infekce (angína, enteritida, vulvitida, cystitida atd.). Chlamydia, Shigella, Yersinia, Salmonella, Campylobacter a další často působí jako patogeny.

Nemoci charakterizované artritidou a gastroenteritidou

Léze kloubů jsou asymetrické. Trpí jak velké (kyčelní, kolenní), tak i malé (často proximální mezifalangeální) klouby. Příznaky zánětu u těchto artritid jsou mírné, netěkavé a rychle se dostávají s odpovídající léčbou. Zapojení do procesu nových spojů se nevyskytuje. Žádné systémové poškození. Průběh artritidy je často subakutní, po uzdravení nejsou žádné zbytkové účinky ve formě kontraktur a deformit. Rentgenové snímky mohou někdy odhalit příznaky osteoporózy epifýzy, ale eroze kloubních povrchů se nikdy nestane. Laboratorní údaje: mírně výrazné zánětlivé změny v krvi, které mají rychlou reverzní dynamiku na pozadí léčby hlavního procesu.

U Reiterovy choroby se vyvíjí chlamydie a reaktivní artritida. Klasický klinický obraz tohoto onemocnění zahrnuje triádu ve formě artritidy, konjunktivitidy a uretritidy. Proces obvykle začíná chlamydiální infekcí močových cest (uretritida, cystitida, prostatitida), stejně jako poškození očí. O několik dní později se klinika pro asymetrickou artritidu kolena nebo kotníku spojí se symptomy těchto lézí. Bolest a otok postižených kloubů jsou charakteristické (převažují jevy exsudace). Zapojení do procesu nových spojů může nastat zdola nahoru. Typická léze mezifalangeálního kloubu palce. V dětství se může neúplná Reiterova choroba objevit v nepřítomnosti klasické triády (objeví se pouze dva syndromy).

Podle typu mono- nebo oligoartritidy se vyskytuje kapavka. Začíná akutně s těžkou bolestí během 2-3 týdnů po utrpení akutní uronritidy gonorrhea. Exudativní jevy s hyperémií měkkých tkání nad postiženým kloubem jsou vyjádřeny. Radiograficky stanovené zúžení kloubního prostoru, výrazná osteoporóza, ložiska destrukce kostí a chrupavky, hladké vrstvy periostálních kostí na epifýze a dokonce metafýze.

Na pozadí kliniky se u lézí zažívacího traktu (enterokolitida, kolitida atd.) Vyvíjí reaktivní artritida související s Yersinií. Obvykle jsou postiženy dolní končetiny (často klouby prvních prstů, někdy ruce). Možný závažný toxický syndrom. V krvi jsou detekovány zánětlivé změny ve formě leukocytózy a zvýšené ESR. Salmonelóza a dysenterická reaktivní artritida mají podobné klinické symptomy. Typickými laboratorními příznaky jsou neutrofilní leukocytóza, zvýšená ESR.

U dětí trpících psoriázou se může vyvinout psoriatická artritida a někdy se kloubní syndrom objeví před kožními projevy. Je zde léze kloubů rukou - distální mezifalangeální a klouby prvního prstu ruky. Vzniká šálkovitá deformita proximální části falangů - symptom "tužky v čepici". Často jsou postiženy klouby dolních končetin - časná léze palce se vyvíjí, děti se obávají bolesti v patách. Rentgenové vyšetření odhalí osteo-lytický proces s axiálním posunem kostí, periostální přesahy a paravertebrální kalcifikací v nepřítomnosti příznaků periartikulární osteoporózy. Anamnestická informace o přítomnosti psoriázy u nejbližších příbuzných, jakož i dalších známkách onemocnění, jako je přítomnost psoriatických plaků na kůži, na pokožce hlavy, nehtech ve formě náprstku (prohlubně, záhyby, hyperkeratóza, žloutnutí), „klobásy“.

V praxi pediatra se intermitentní artritida často setkává s obdobími remise a exacerbace. Jejich klinické projevy zcela vymizí během remise a vzácně vedou k poškození kloubů.

Hlavní příčiny intermitentní artritidy:

1) recidivující syndromy:
a) přerušovaná hydrartróza;
b) palindromní revmatismus;
c) familiární středomořská horečka;
2) akumulace krystalů artropatie:
a) dna;
b) onemocnění akumulace pyrofosforečnanu vápenatého;
c) onemocnění akumulace hydroxyapatitu; sarkoidóza;
3) spondyloartralgie:
a) reaktivní artritidu;
b) enteropatická artritida;
4) infekce:
a) Lymská nemoc;
b) Whippleova choroba;
5) mechanické důvody:
a) volné klouby;
b) slza menisku.

Některá onemocnění kostí se mohou v klinickém projevu podobat artritidě nebo v kombinaci s artritidou. U novorozenců a dětí od 1. roku života dochází k artikulárnímu syndromu s zlomeninou klíční kosti. Dítě s pasivními pohyby v ramenním kloubu je neklidné, pláče. Příznakem crepitus fragmentů klíční kosti (v prvních dnech po poranění), omezení abdukce a ohnutí ramene jsou identifikovány Diagnóza je potvrzena radiografií.

Přítomnost tmavě červené nebo černé moči spolu s artritidou nebo artralgií (zvláště když je vystavena vzduchu nebo s přidáním alkálie) umožňuje lékaři podezření na metabolickou poruchu aminokyseliny tyrosinu (v důsledku poruchy enzymu tyrosinázy) - Alcapturia. Dědičně striktně autosomálně recesivní. V této nemoci se také zvyšuje pigmentace nosu, ušních boltců, rukou, krku, skléry a kloubní chrupavky (tzv. Ochronózy). Artikulární syndrom se u těchto dětí vyvíjí ve vyšším věku, často postihuje páteř, velké klouby. Intelekt netrpí.

Fenomény dětské kortikální hyperostózy (Roskeux de Tony-Silvermanův syndrom) jsou detekovány při narození nebo v první polovině života dítěte. Tato patologie s autozomálně dominantní nebo autosomálně recesivní dědičností. Tam jsou bolestivé otoky v oblasti čelistí, žeber, lopatky nebo jiné kosti. Na roentgenogramu jsou detekovány fenomény periferní sklerózy postižených kostí, žádné známky destrukce.

Vrozená syfilitická osteochondritis s rozvojem Parro pseudo-paralýzy se může vyskytnout v kongenitálním syfilisu. Vizuálně určuje otok postižených kloubů, bolest při palpaci a pasivní pohyby. Na rentgenovém snímku byly zjištěny známky resorpce epifýz v zápěstí, loktech a ramenních kloubech.

Mnohonásobná vrozená artrogrypóza je heterogenní onemocnění, které vede k fibrózní ankylóze kloubů. Chlapci trpí častěji. Klinický obraz: klouby všech končetin jsou pevné, ramena dítěte jsou otočena dovnitř a přivedena k tělu, boky jsou ohnuté; může dojít k dislokacím kloubů, je zaznamenána svalová nedostatečnost (děti jsou „dřevěné panenky“). Obrysy kloubů nohou a paží jsou vyhlazeny. Páteř zůstává plastová. Rentgenové snímky mohou vykazovat známky zhutnění dlouhých tubulárních kostí. Onemocnění je často doprovázeno vrozenými srdečními vadami, infekcemi močových cest, kryptorchidismem atd. U dětí, které začínají chodit, může být bolest v kyčelním kloubu způsobena přechodnou synovitidou (toxickou synovitidou) kyčelního kloubu. Etiologie této patologie není známa, onemocnění se nejčastěji projevuje po virové infekci horních cest dýchacích, která byla přenesena den předtím.

Zřídka může být příčinou bolesti nohou u dětí ve věku 3–5 let progresivní diafyzární dysplazie (Kamurati-Engelmannova choroba), při které dochází k postupnému ztluštění diafýzy dolních končetin (kvůli strakatému růstu endosteální a periostální kosti). Je zděděn autosomálně dominantním typem v jiné formě a závažnosti a jako výsledek se projevuje proměnlivým klinickým obrazem. Z charakteristických příznaků můžete rozlišovat kachní chůze, úbytek hmotnosti a snížený svalový tonus. V budoucnu se u pacienta může vyvinout plochá noha, pronace nohou, kontrakce v ohybu v lokti a kolenních kloubech a šavle. Je-li páteř zapojena do patologického procesu, objeví se bolesti v zádech, vzniká bederní lordóza. Biochemická analýza krve častěji bez odchylky od normy, někdy dochází ke zvýšení hladiny alkalické fosfatázy. Diagnóza je potvrzena rentgenovým vyšetřením, které odhaluje symetrickou expanzi diafýzy dlouhých kostí ve vřetenovitém tvaru s ostatními částmi beze změny.

V případě Ollieuovy choroby je určen otok rukou a nohou. To je vysvětleno tím, že chrupavčité ostrovy zůstávají v kostní metafýze (v blízkosti epifýzové destičky), což narušuje jejich růst v délce. Na roentgenogramu jsou detekovány chrupavčité oblasti v metafýzách dlouhých kostí.

Dědičná aroosteolýza, zděděná autosomálně dominantním způsobem, je charakterizována otokem a zhutněním v zápěstí a loketních kloubech a omezením pohybů v nich. Při rentgenovém vyšetření (po 2-3 letech od okamžiku klinických projevů) je osteoporóza karpálních a metatarzálních kostí určena jejich následným zničením a úplným vymizením. Ve vyšším věku se onemocnění může stabilizovat.

Toto onemocnění, jako je distální osteolýza, se vyskytuje u dětí ve věku 8-9 let a je charakterizováno progresivní osteolýzou falangů prstů, metakarpálů a metatarsal. Doprovázený výskytem vředů na rukou a nohou. Je také zděděna autosomálně dominantním způsobem a má tendenci ke spontánnímu zotavení.

Často artritida musí rozlišovat s akutní hematogenní osteomyelitidou. Při akutní hematogenní osteomyelitidě se projevuje bolestivý syndrom, bolest v postižené končetině je doprovázena omezením pohyblivosti, rozvojem bolestivých kontraktur v blízkém kloubu. Při nástupu osteomyelitidy hrají roli hnisavá infekce a trauma. Při vyšetření je detekován výrazný periostální, periarthrikulární edém, hyperemie měkkých tkání je nepřítomna poměrně dlouho, objevuje se, když se periostální absces prorazí, bolesti se snižují, ale objeví se fluktuace, edém a hyperémie. Onemocnění je doprovázeno dalšími projevy toxických septiků (zejména u malých dětí) ve formě horečky, zhoršení celkového stavu, zánětlivých změn v krvi (leukocytóza, zvýšená ESR). Na rentgenovém snímku je detekováno zhutnění a zvýšení objemu měkkých tkání na úrovni léze (v důsledku edému), indukce podél kontury jádra osifikace, symptomy fragmentace kosti a periostitis.

OSTEOCHONDROPATHY. V praxi pediatra je často nutné se zabývat artikulárním syndromem, když má pacient aseptickou nekrózu různých kosterních kostí, tzv. Osteochondropatií (OHP). OCP je onemocnění, které se projevuje nekrózou lokalizovaného subchondru a zpravidla vystavenou zvýšeným zatížením částí kostry (nejčastěji se jedná o epifýzy krátkých a dlouhých kostí). Na roentgenogramu je možné detekovat příznak patognomické lunární fáze pro tento proces - oblast osvícení umístěná v subchondrální zóně. Tabulka ukazuje nejčastější lokalizaci aseptické nekrózy v závislosti na věku.

Nejčastější lokalizace aseptické nekrózy u dětí

Šupinatá noha kostí

Hlava kondyle humerus

Metacarpal lunate bone

Cystická epifýza jaterní kosti

Femorální hlava

tinktura druhé kosti

Osteo-Schlatterova choroba je nejčastější osteochondropatií u dětí. Vyznačuje se přítomností bolesti a otoku v místě uchycení šlachy patelly k hlízovitému tuberkulu. Nejsou žádné běžné příznaky. Na rentgenovém snímku v laterální projekci byly zjištěny známky fragmentace tuberkulózní kosti. Nejčastěji trpí chlapci ve věku 10-15 let. Bolest, která napodobuje syndrom bolesti v Osgood-Schlatterově chorobě u jednoho nebo obou kolenních kloubů u dospívajících dívek, se může vyskytnout s chondromalací patelly. Ve spojích se zároveň objevují vrzání, škrábání. Bolest se při stoupání po schodech zintenzivňuje. Nad patellou se nachází crepitus, může být detekován malý výtok ve kloubu. Na roentgenogramu je možné zjistit erozi kloubů. Opakující se subluxace patelly, která má podobný klinický obraz, je doprovázena slabostí vazivového aparátu, pocitem nespolehlivosti kloubu, bolestí ve střední části patelly. V anamnéze může mít dítě informaci o bloku kolenního kloubu.

Diferenciální diagnostická kritéria pro Osgood-Schlatterovu chorobu a chondromalaci patelly

Typický věk nástupu syndromů (let)

Distální epifýza julunární kosti

Leggage - Calvet - Perthes nemoc

tinktura druhé kosti

Místo připojení Achillovy šlachy k patní kosti

Osgood-Schlatterova choroba

Věk nástupu

Dospívající, brzy mladistvý

Dospívající (s atletickým doplňkem)

Dívky onemocní častěji

Chlapci jsou nemocnější častěji

V jiné osteochondropatii, Legg-Kollev-Perthesova choroba, je detekována primární subchondrální aseptická nekróza epifýzy hlavy femuru, často jednostranná. Děti ve věku 5-10 let trpí zpravidla chlapci. Stěžují si na postupné zvyšování bolesti v jednom z kyčelních kloubů s možným ozářením kolenního kloubu, poruchami chůze. Změní postup pomalu. V průběhu času se může na postižené straně objevit svalová atrofie. Na rentgenovém snímku bylo zjištěno zploštění a fragmentace hlavy femuru. Tato patologie musí být často diferencovaná s přechodnou synovitidou kyčelního kloubu (těkavá koxitida). Základem přechodné synovitidy je mírně výrazný zánětlivý proces kyčelního kloubu neznámé etiologie. Jeho vývoji obvykle předchází akutní respirační infekce, kterou dítě v předvečer trpí. V doprovodu kulhání, bolesti v kyčle a kolenních kloubech. Dítě se vyhne gravitaci. Když je radiografie v kloubní dutině někdy určena tekutinou.

Juvenilní kyfóza nebo Scheuermann-Mauova choroba je častější u dospívajících atletů (s velkou zátěží na páteři). Pacienti si všimnou mírné bolesti

Osgood-Schlatgerova choroba

Postupně se zvyšuje bolest v koleni. Pacient je obtížné vylézt po schodech, je nucen sedět s prodlouženými nohama

Bolest lokalizovaná v tibiální tuberozitě a zhoršená cvičením

Bolest s tlakem v oblasti patelly. Slabost quadriceps femoris. Blok-kada. Intraartikulární výpotek

Bolest a otok v místě zavedení šlachy šlach čtyřhlavého svalu

Na otok rtg měkkých tkání v rentgenovém snímku, zesílení chrupavky pokrývající tuberozitu vpředu, fragmentační tuberozita

V zádech, které se zvyšují v sedě. Na rozdíl od „kulatého“ záda, se svalovou hypotonií, tato patologie určuje rigiditu kyfózy a její fixaci. Rentgenové vyšetření odhaluje klínovitou deformaci obratlových těl (v jejich předních sekcích) a nepravidelně tvarovanou erozi na čelní straně obratlů. Navíc je běžné rozlišovat následující OCP: Hassova choroba (OCP v humeru), Larsen-Johansson (OCP v patelle), Kinbek (OCP v lunate carpus), atd.

Sekundární OCP vyskytující se při dlouhodobé léčbě dítěte s určitými léky (například kortikosteroidy), stejně jako mukopolysacharidózy a hemoglobinopatie, jsou také zdůrazněny. Zároveň je nejčastěji postižena femorální hlava.

SEMIOTIKA ARTHROPATHY. Artropatie je sekundární lézí kloubů na pozadí různých patologických procesů. Může být zánětlivé i degenerativní - dystrofické povahy. Společné charakteristické rysy artropatie jsou asymetrie léze, přítomnost paralelismu kliniky kloubního syndromu s klinikou základního onemocnění, pozitivní dynamika na pozadí léčby hlavního procesu, nedostatek rentgenového snímku (žádné uzur, zúžení kloubního prostoru, známky ankylózy).

Artropatie se mohou vyskytnout u systémové vaskulitidy - nodální periarteritidy, Kawasakiho choroby, Takay-su syndromu, alergické angiitidy (Cherje-Straussova granulomatóza), Wegenerovy granulomatózy atd.

Kromě kloubního syndromu je nodulární periarteritida charakterizována přítomností povrchové periferní asymetrické nekrózy na kůži rukou a nohou (prsty na nohou, chodidlech) a suchou gangrenou prstů končetin. Často se vyskytují léze ledvin, svalů, omezený otok rukou a nohou.

S Kawasakiho chorobou, u které je pravděpodobnější, že postihuje malé děti (syndrom slizničních a kožních lymfocytů), horečka, zvětšené cervikální lymfatické uzliny, erytematózní léze na kůži, léze na sliznicích ve formě zánětu spojivek, stomatitida a otoky rukou a nohou a základní tkáně získávají dřevnatou hustotu (následuje odlupování kůže), artritidu nebo artralgii. Dítě má praskliny v rtech, v rozích úst, malinový jazyk. V krvi dochází ke zvýšení ESR, výrazné leukocytóze, trombocytóze. Na EKG jsou detekovány změny v segmentu ST charakteristické pro karditidu. Když ultrazvuk srdce odhalil aneuryzma koronárních cév.

Vzácné formy arteritidy, které se často vyskytují s bolestí v kloubech, zahrnují Takayasův syndrom (onemocnění nedostatku pulsu). S tímto onemocněním je pozorována horečka, myalgie, artralgie, únava. Často se vyvíjí fenomén efuzní pleureze. Při zkoumání pacienta je pozornost věnována absenci pulsu na velkých cévách, utěsnění jejich stěn, přítomnosti hluku nad karotickými a femorálními tepnami. Dívky ve věku 9-10 let jsou nemocnější častěji.

Artropatie může být někdy pozorována s Churga-Straussovou granulomatózou, což je onemocnění, které se vyvíjí u dětí s těžkou alergickou anamnézou (vazomotorická rýma, bronchiální astma). Je založen na granulomatózním zánětu malých a středně velkých cév. Je diagnostikována, pokud se u pacienta s těžkou alergickou anamnézou vyvine vysoká eosinofilie v periferní krvi v kombinaci se systémovým onemocněním. Současně existuje polyorganismus léze. V plicích jsou nodulární infiltráty detekovány bez rozpadu na pozadí difúzní intersticiální léze plicní tkáně. Zaznamenalo se zvýšení jater a sleziny, přítomnost subkutánních uzlin, petechií, infarktu kůže a syndrom abdominální bolesti u meleny. Diagnóza je potvrzena výsledky biopsie postižených tkání.

Schönleinova-Henochova choroba (hemoragická vaskulitida) je systémová vaskulární léze s převažující lokalizací v kůži, kloubech, břiše. Průměrný věk, ve kterém se nemoc vyskytuje, je 4 roky. Artikulární syndrom je charakterizován zapojením velkých kloubů do procesu. Bolesti těkavé povahy, vizuálně určují symetrii léze, otoky a defiguraci kloubů. Hlavní projev onemocnění - petechiální hemoragické vyrážky na kůži nohou, stehen, extenzorových povrchů kloubů a méně často - na těle. Vyrážka začíná na makulo-papulární nebo urtikarnomu typu. Obraz krve je charakterizován leukocytózou, neutrofilním levým posunem, zvýšenou ESR. Wegenerova granulomatóza také poskytuje podobné klinické symptomy. Diagnóza vaskulitidy využívá definici protilátek proti lysozomálním enzymům neutrofilů.

Alergická artropatie je rozvoj kloubního syndromu na pozadí alergických onemocnění (například v důsledku nesnášenlivosti některých léků u dítěte, v případě sérové ​​nemoci), která je spojena s okamžikem zavedení těchto lékových alergenů do těla dítěte nebo nastává několik dní po něm. Pacient může pociťovat další projevy alergie. Často se vyskytují kožní vyrážky (kopřivka), horečka, broncho-obstrukční syndrom, lymfadenopatie. Eosinofilie, hypergamaglobulinémie, IgG protilátky proti heterolognímu proteinu („reverzibilní heterofily“) jsou detekovány v krvi a často jsou detekovány plazmatické buňky. Pozitivní dynamika je pozorována během desenzibilizační terapie.

Také je zaznamenána tuberkulózní alergická artritida (Poncea arthritis). Jsou charakterizovány perzistentním artikulárním syndromem na pozadí probíhající protizánětlivé a desenzibilizační terapie. Mycobacterium tuberculosis ze synoviální tekutiny není vyseta.

Artropatie u sarkoidózy je kombinována s takovými projevy, jako je erythema nodosum, oční léze (konjunktivitida, poškození slzných žláz) a horečka. V procesu jsou zapojeny kotníkové a kolenní klouby. Na rentgenových snímcích hrudníku je detekován nárůst intrathorakálních lymfatických uzlin. Triáda symptomů - artritida, erythema nodosum, bilaterální lymfadenopatie uzlin kořenů plic - u pacientů se sarkoidózou se nazývá Lofgrenův syndrom.

Poranění páteře, lumbosakrální klouby, velké klouby (kyčle, koleno, lokty, ramena) jsou charakteristické pro brucelózu - akutní infekční alergické onemocnění. Zdrojem infekce je hospodářská zvířata (krávy, kozy, prasata), k infekci dochází přímým a nepřímým kontaktem s nemocným zvířetem nebo kapkami vzduchu. Existují dva roční nárůsty výskytu - na jaře av létě. Typická artralgie a myalgie v noci. Bolest kloubů je doprovázena ztuhlostí, omezením pohybu páteře a postižených kloubů. Jsou vyjádřeny peri-a paraarthritické jevy. Zvláštní pro rozmanitost symptomů. Nemocné děti si stěžují na horečku, pocení, zimnici, malátnost. Při vyšetření jsou stanoveny lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, neuritida, plexitida, orchitida atd. Při rentgenovém vyšetření, osteoporóze, ztvrdnutí, zúžení kloubních trhlin. S porážkou páteře s rozvojem spondylitidy (často v bederní páteři - 3-4 bederních obratlů, méně často v oblasti děložního hrdla) na rentgenovém snímku jsou zaznamenány malé ohniskové zóny destrukce (3-4 mm), které jsou umístěny v povrchových oblastech těl obratlů, blíže k diskům.. Tato střediska mají tendenci sloučit s rozvojem regionálních vad.

U lymské boreliózy (lymská borelióza) - přenosné infekční onemocnění způsobené spirochete Borrelia burgdorferi, které je přenášeno kousnutím klíšťat, je artralgie přechodná, doprovázená kožními vyrážkami (erytematózní, prstencový). Kromě toho se vyskytují poruchy nervové soustavy ve formě meningitidy, motorické nebo citlivé radikuloneuritidy, encefalitidy, neuritidy kraniálních nervů (zejména Bell paralýza).

Rovněž narušuje činnost srdce (blokáda na pozadí karditidy). Skutečná asymetrická oligoartritida velkých kloubů, zejména kolenního kloubu, se obvykle vyvíjí přibližně 6 měsíců po nástupu onemocnění, ve třetím stadiu. Ve stejné fázi je pozorována chronická atrofická acrodermatitida, charakterizovaná cyanózou, otokem kůže v místě poranění, následovaným tvorbou atrofie kůže. Pro potvrzení diagnózy se používá enzymový imunoanalýz pro stanovení protilátek proti borelii. Titry diagnostických protilátek nejsou detekovány po dobu nejméně 4-6 týdnů.

Na pozadí léčby onemocnění, jako je Lymeova choroba, syfilis, se může vyvinout Herxheimerova-Yarishova reakce. To je způsobeno uvolňováním endotoxinů ze zničených mikroorganismů, které se projevují artralgií, myalgií, horečkou s zimnicí.

Zvýšená tělesná teplota, myalgie, alergický všeobecný otok a otok obličeje, bolest břicha a kožní vyrážka (symetrické vyrážky růžového papulárního charakteru), artralgie, jakož i anamnestické informace (konzumace masa z domácích nebo divokých zvířat) naznačují podezření na trichinózu. Eosinofilie, leukocytóza, zvýšená aktivita aldolasy jsou charakteristické pro krevní obraz. Diagnóza je sérologicky potvrzena (reakcemi nepřímé hemaglutinace (RIGA), srážením ve studených kapilárách (RCPC) atd.).

U starších dětí se může při artralgii nebo artritidě objevit rubeola a očkování proti ní. Stanovení správné diagnózy pomáhá epidamnas, charakteristické makulo-papulární vyrážce rubeoly, vzestupu týlních lymfatických uzlin. Symetrická polyartritida je v přírodě těkavá, často se vyvíjí tendosynovitida rukou s těžkým syndromem bolesti (tzv. Syndrom karpálního tunelu v důsledku periarteritidy a tendosynovitidy). Virus zarděnek se někdy nachází v synoviální tekutině, zvyšuje se obsah leukocytů a bílkovin.

K artritidě mohou také přispět infekční nemoci, jako jsou příušnice, neštovice a infekční mononukleóza.

Artritida v případě epidemické parotitidy se může podobat revmatické přírodě (má migrační, těkavou povahu a může být doprovázena perikarditidou). Vyskytuje se však častěji u starších chlapců a důležitou roli v diagnostice hrají informace o přítomnosti epidemiologického kontaktu a zvýšení titrů protilátek proti viru příušnic.

Přítomnost mononukleárních buněk v periferní krvi, pozitivní Paul-Bunnelleův test a přítomnost protilátek proti viru Epstein-Barrovi, jakož i charakteristický klinický obraz (angina, horečka, generalizovaná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, kožní vyrážka) umožňují diagnostikovat artritidu při infekční mononukleóze.

Artritida s planými neštovicemi se často vyvíjí u malých dětí současně s nástupem onemocnění nebo bezprostředně po nástupu vyrážky a rychle přechází.

Meningokoková artritida se může vyvinout přibližně 1 týden po zjištění diagnózy meningokokové infekce u dítěte (již na pozadí antibakteriální léčby). Častěji je postižen kolenní kloub nebo několik velkých kloubů. Typická přední klinika s hemoragickou vyrážkou a symptomy meningitidy pomáhá diagnostikovat.

Infekce HPVB (infekce parvovirem, infekce erytému nebo páté onemocnění) může také ovlivnit klouby. V tomto případě se u dětí kloubní syndrom vyskytuje náhle, je charakterizován symetrií léze malých kloubů rukou a kloubů zápěstí, rychle prochází, nezpůsobuje zbytkové deformity a dysfunkci těchto kloubů. Artritida je doprovázena "planoucí tváří" - na tvářích se objevují jasně červené prvky náchylné k fúzi. Diagnóza je stanovena při detekci protilátek třídy IgG vůči viru HPV v séru.

Vývoj těžké polyartritidy je možný pomocí alfa virové infekce (virus Ross River, virus Sindbis, virus Mayaro, atd.), Přičemž hlavně jsou postiženy malé klouby rukou, zápěstí, loktů, kolenních kloubů a kloubů kotníku. Ve většině případů se projevují známky poškození kloubů opačným vývojem po 5-7 dnech. Polyartritida je doprovázena horečkou a kožní vyrážkou. Děti častěji pocházejí z Asie, Afriky, Filipín a Jižní Ameriky.

Kloubní syndrom ve formě artralgie nebo artritidy se může projevit ve virové hepatitidě (A, B, C, D, atd.). Vyznačuje se akutním nástupem, symetrií léze, ranní ztuhlostí. Ovlivňuje hlavně drobné klouby rukou a kolenních kloubů. Vyskytuje se v prodromálním období virové hepatitidy a je méně často pozorován na pozadí příznaků poškození jater - hepatomegálie s rozvojem žloutenkového syndromu, dyspeptického syndromu a dalších projevů menší jaterní insuficience (rubínové body a cévní skvrny na kůži, krvácení, "jaterní" dlaně, splenomegalie, anémie ). Laboratorní ukazatele jsou charakterizovány bilirubinemií, dysproteinemií způsobenou zvýšením frakce gama-globulinu, zvýšením hladiny thymolového testu, transferázy (AlAT, AsAT) a hepatitidy B - snížené hladiny C3 složky komplementu, cirkulujících imunitních komplexů, které se skládají z protilátek proti HBsAg. a doplnění atd.

Artropatie se vyskytuje u dospívajících s Kashin-Beckovou chorobou. Jeho vývoj je spojen se spotřebou chleba, pečeného z obilí, ovlivněného houbou. Kloubní syndrom může doprovázet infekci HIV. V přítomnosti viru imunodeficience může být diagnostikována artralgie, Reiterův syndrom, psoriatická artritida, nediferencovatelná spondyloartropatie a poškození septického kloubu. Kromě toho se u HIV infekce může vyvinout artritida spojená s AIDS, která je charakterizována syndromem silné bolesti na pozadí významné dysfunkce kloubů kolenních a kotníkových kloubů. V synoviální tekutině však nejsou žádné známky zánětlivé reakce. Často postihuje ramenní, loketní, kolenní a kotníkové klouby. V klidu se snižuje závažnost bolesti. Povahou bolestivých kloubních záchvatů je ischemie kostí.

Fenomény artritidy v kombinaci se systémovými projevy kolitidy (krev ve stolici, hlen, symptomy intoxikace, kožní projevy ve formě nodulárního nebo anulárního erytému) se vyskytují u nespecifické ulcerózní kolitidy (UC), Crohnovy choroby.

S Crohnovou chorobou začíná artritida akutně a je asymetrická, migrační v přírodě. Často se vyskytuje jako oligo-artritida periferních kloubů (nejčastěji jsou postiženy klouby kolen a kloubů). Artritida může někdy předcházet střevním symptomům. Trvání takové artritidy je 1-2 měsíce, samozháší, může být doprovázeno příznaky atopické stomatitidy, gangrenózní pyodermie, akutní uveitidy a erythema nodosum. Ve studii synoviální tekutiny byla zjištěna neutrofilní leukocytóza (počet leukocytů do 50 000 na 1 mm 3).

V případě nespecifické ulcerózní kolitidy je klinika poškození kloubů obdobná jako u Crohnovy choroby. Spolu s poškozením kloubů kolena a kotníku se do procesu často zapojují kyčelní klouby a vyvíjí se také spondylitida (sakroiliitis).

onemocnění artropatie celiakie (enteropatie způsobené nesnášenlivostí k proteinům obilovin - pšenice, žito, oves), se vyskytuje na pozadí příznaků multivitamin selhání (suchá kůže, hranatý stomatitida, glositida), vyhublost vyjádřený nadouvané (jev psevdoastsita), zakrnění, prosté proteinu edém a syndrom polycae. V 50% případů předchází příznaky enteropatie. Bolest v kostech a páteři je poměrně intenzivní. Kloubní syndrom se vyskytuje jako symetrická polyartritida převážně velkých kloubů (koleno, kyčle, rameno). Někdy se spontánní zlomeniny kostí vyvíjejí na pozadí osteomalacie, způsobené rozvinutým nedostatkem vitaminu D, hypokalcémií. Agluten diet umožňuje plně vyrovnat se s artritidou.

Vzácnou patologii, doprovázenou intermitentní arralgií, lze přičítat onemocnění Whipgia. Jedná se o systémové onemocnění, při kterém se pacient obává polyartralgie, zároveň se vykašlávání, průjem, vyvíjí malabsorpční syndrom, dochází k dýchacím a kardiovaskulárním systémům, je pozorován nárůst periferních lymfatických uzlin a může se vyvinout hyperpigmentace kůže.

U diabetu mellitus je artralgie nejčastější u kloubů chodidel (zejména prvního prstu) a někdy může narušit bolest v kotníku a kolenních kloubech. Při vyšetření je možné odhalit nemožnost zcela narovnat prsty („modlící se“ symptom). Syndrom bolesti je způsoben nejen zapojením do procesu pohybového aparátu, ale také vaskulární (mikroangiopatií) a neurologickými poruchami. Na rentgenovém snímku, osteoporóze, skleróze, deformaci epifýz jsou detekovány, lze pozorovat marginální růst kostí, projevuje se osteolýza.

Vývoj artropatie je možný na pozadí thyrotoxikózy nebo hypotyreózy. Bolesti kloubů zhoršené námahou. V diagnóze pomáhají další projevy poklesu nebo zvýšení funkce štítné žlázy.

U hypotyreózy je převažující léze velkých kloubů, zejména kolena. V doprovodu Raynaudova jevu, myalgie, slabosti a ztuhlosti proximálních svalových skupin. Při rentgenovém vyšetření postižených kloubů nejsou detekovány patologické změny. Někdy hypotyreóza je komplikovaná epifyziolysis femorální hlavy. Jedná se o postupné vytěsnění hlavy stehenní kosti (s vnější rotací) v místě epifýzové zárodečné desky. Opakované nebo přetrvávající bolesti v kyčle, koleně, stehně. Děti kulhají, nemohou provádět vnitřní rotaci kyčle, dochází k ohybu kontrakce kyčelního kloubu.

V hyperparatyreoidismu se v důsledku stimulace kostní resorpce rozvine bolest kostí a polyartralgie. Na roentgenogramu, subperiostealu a pak subchi-spongy a subhypersální resorpci kostní tkáně, osteoporóze, kalcifikaci měkkých periartikulárních tkání, osteoscleróze páskovitého typu v horní a dolní části obratle (rybí obratle), resorpce trabekulární kosti klenby lebky je určena vzorem „pepř se solí“.

Cushingův syndrom je charakterizován osteoporózou, slabostí proximálních svalových skupin, osteonekrózou je možná.

V důsledku příliš rychlého vysazení steroidů se může vyvinout Slokamův syndrom, děti si stěžují na bolest v kloubech a svalech, tělesná teplota stoupá na subfebrilní čísla a může se rozvinout letargický stav.

Artropatie ve formě syndromu artralgie je pozorována u tubulopatie. Účinky poškození muskuloskeletálního systému ve formě rachitických kosterních deformit jsou kombinovány s projevy zhoršené rovnováhy vody a elektrolytů (dehydratace, porucha CBS, intersticiální nefritida), zpožděný fyzický vývoj a známky nedostatečnosti renálních tubulů ve formě glykosurie, aminoacidurie, fosfaturie atd. Na rentgenovém snímku jsou stanoveny osteoporóza, kostní defekty, kyfóza, známky zlomenin kostí. Bolest na noze může být způsobena nohou, rovnou nebo varusovou nohou.

Chronické selhání ledvin způsobené rozvojem sekundární hyperparatyreózy může být doprovázeno polyartralgií. V tomto případě mohou být na rentgenovém snímku zaznamenány příznaky charakteristické pro sekundární hypertyreózu - osteoporózu, subperiostální resorpci tibie, osteolýzu metafýzy falangeálních kostí ruky, cysty v kostech a kalcifikaci.

Artropatie se projevuje artralgií a myalgií v neuroartritické diathesis (NAD). Bolesti nejsou intenzivní, krátké, rychlé. Děti s NAD mají jiné projevy diathesis (zvýšená nervová excitabilita, zrychlený neuropsychic vývoj, ztráta hmotnosti a historie acetonemic krizí). Diagnóze se napomáhá odhalením zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi a denním moči v nepřítomnosti zánětlivých změn v krvi. Změny roentgenogramu nejsou detekovány.

Přítomnost syndromu autonomní dysfunkce pacienta (ATS) může být důvodem výskytu jeho stížností na artralgii. Takovým dětem zpravidla dominují jevy vagotismu, jsou emocionálně labilní, astenické, meteosenzitivní, mají jiné projevy SVD a vazomotorických poruch. Jejich stížnosti jsou velmi nápadité a všestranné, vyznačují se jasným emocionálním zbarvením. Artralgie jsou neintenzivní, přechodné povahy (v důsledku měnícího se počasí, účinků jakéhokoliv jiného faktoru způsobujícího stres) bez specifického rytmu, nejsou ovlivněny analgetiky. Spoje nejsou vizuálně změněny, pohyby v nich jsou zachovány v plném rozsahu. Neexistují žádné známky (klinické ani laboratorní) zánětlivého nebo degenerativního procesu. Rentgenové vyšetření neodhalilo odchylky od osteoartikulárního aparátu.

Při syndromu reflexní sympatické dystrofie (SDDS) lze pozorovat spalování intenzivní bolesti v kloubu, která obvykle zasahuje do přilehlé oblasti těla.

Neexistuje obecně přijímaná definice této patologie. Pokus o bolest se pokouší vysvětlit poškozením centrální a periferní části sympatického nervového systému. Při SDLS jsou difuzní artralgie doprovázeny otokem postižené končetiny, poruchou funkce v důsledku bolestivých pocitů na pozadí klinických projevů syndromu autonomní dysfunkce se známkami vazomotorických reakcí (modravá a studená na kůži na dotek) a trofických změn končetin (atrofie kůže a podkožní tukové tkáně, změny v nehtech, hyperhidróza a hyperrichóza). Kromě toho je bolestivý syndrom charakterizován přítomností alodynie - bolestí ze slabých podnětů (hlazení, dotyk), stejně jako hyperpatie - prodloužená přetrvávající bolest po ukončení stimulace bolesti. V pozdějších stadiích onemocnění se mohou vyvinout kontrakce kontrakcí tlapky. U rentgenových snímků lze s možnou patologickou frakturou detekovat progresivní osteoperózu (skvrnitý nebo skvrnitý pokles hustoty kostí - osteopenie) (rentgenový snímek je poprvé popsán Sudkem, tedy Sudekova atrofie).

U takových krevních onemocnění, jako je akutní leukémie, hemofilie, lymfogranulomatóza, mohou být známky sekundární léze osteoartikulárního aparátu.

Artikulární syndrom s leukémií je nestabilní, děti si často stěžují na bolest v kostech a kloubech (v důsledku infiltrace leukemické tkáně a krvácení do kloubní dutiny). Mnohem méně často se vyvine artritida velkých kloubů. Palpace znamenala jejich bolest. Detekce v hemogramu blastových buněk s přítomností leukemické mezery umožňuje lékaři podezření na akutní leukémii u dítěte. Radiograficky je nejčastěji možné odhalit tenkou průhlednou čáru v blízkosti metafyzické zóny dlouhé tubulární kosti, někdy jsou stanoveny osteolytické změny.

Když histiocytóza X ovlivňuje klouby paží a páteře, je zaznamenána výrazná synovitida a destrukce distálních interfalangeálních kloubů. Rentgenové vyšetření odhalí známky intraartikulární expanze, omezené erozí kostí. Fenomény artritidy nejčastěji předcházejí kožním projevům v podobě tvrdých uzlin žluté nebo hnědé barvy v oblasti obličeje, krku, hrudníku a otoků lůžek okologtevye podle typu korálových korálků.

Léze osteoartikulárního systému mohou také nastat v hemoglobinopatiích. Příznaky svalové a kosterní soustavy se vyvíjejí jako výsledek lézí kostní trabekuly spojené s hyperplazií kostní dřeně a následným vznikem infarktu kostní dřeně.

Při srpkovité anémii způsobuje hyperplazie kostní dřeně změny ve formě „štětce lebky“, řídnutí kortikální vrstvy pánevních a pobřežních kostí. Syndrom ruka-noha (dactylitis srpkovitých buněk) pozorovaný u dětí ve věku od 6 měsíců do 2 let může být jedním z prvních projevů srpkovité anémie. V tomto syndromu je diagnostikován symetrický horký edém rukou a / nebo nohou na pozadí horečky a změny krevních testů ve formě leukocytózy.

U velkých beta-talasemií jsou pozorovány podobné změny kostí. Útoky bolesti v kloubech, jejich otok, ztuhlost jsou přechodné a rychle přecházejí. Často se jedná o první klinický projev onemocnění. Na rentgenovém snímku je stanovena osteoporóza, expanze prostor kostní dřeně, ztenčení kortikální vrstvy hrubými trabekulami a často s příznaky mikrofrakcí.

Oskalgie a artralgie mohou být doprovázeny dětskou lymphogranulomatózou (Hodgkinova choroba), která se vyskytuje na pozadí systémových lézí lymfatických uzlin (lymfatické uzliny ve formě „brambor v sáčku“), hepatosplenomegálie a toxikosového syndromu. Spoje nejsou vizuálně změněny. Diagnóza je potvrzena histologickým vyšetřením lymfatické uzliny, která odhaluje specifický granulom (s identifikací obřích jedno- a vícejádrových buněk Berezovského-Steinberga).

U eozinofilního granulomu se může objevit bolest kloubů a dlouhých kostí. Jsou postiženy kosterní kosti (nejčastěji lebka, páteř, pánevní kosti, dolní třetina stehna). Celkový stav dětí zůstává po dlouhou dobu nezměněn.

Při pseudohypertrofické osteoartropatii je pozorováno zesílení jednoho nebo několika prstů. V dětství je patologie vzácná (častěji u adolescentů), může být podobná rodině. Klinika je charakterizována přítomností otoků měkkých tkání kolem velkých kloubů, což způsobuje omezení jejich pohybu. Když rentgen odhalil známky výrazné difuzní periostitidy. Takový syndrom může doprovázet osteogenní sarkom, modré vrozené srdeční vady, ulcerózní kolitidu, Crohnovu chorobu.

Běžnou patologií v dětství je hemartróza - krvácení do kloubní dutiny. Jakákoliv choroba zahrnující rozvoj zánětlivé reakce ve kloubu způsobuje přetečení krevních cév synoviální membrány, což zvyšuje riziko jejich prasknutí po zdánlivě menších zraněních. Hemartróza je snadno diagnostikována, pokud pacient trpí poruchou krvácení (například hemofilie, von Willebrandova choroba atd.), V jiných případech je rozpoznání hemartrózy obtížné.

Onemocnění pojivové tkáně

Poruchy srážlivosti krve

Tudíž krevní pruhy, na rozdíl od rovnoměrně zbarvené krve synoviální tekutiny při hemartróze, se mohou objevit během normální punkce kloubů v důsledku poranění kůže nebo jiných periartikulárních tkání.

U dětí s hemofilií jsou časté posttraumatické a spontánní masivní krvácení do kloubní dutiny s rozvojem hemartrózy. Před nástupem příznaků hemartrózy se děti někdy stěžují na pocit horka nebo brnění v kloubu. Nejčastěji postihuje klouby kolen, kotníku a loktů. Pacienti s tímto onemocněním si stěžují na poměrně intenzivní bolest v klidu v klidu, zhoršenou pohybem. Kloub je zjevně zvětšený, napjatý, kontury vyhlazené, horké na dotek a odhalená hyperémie sousední kůže. Při propíchnutí dostat krev. Charakterizován prodloužením doby srážení kapilární a žilní krve, snížením spotřeby protrombinu, zpomalením doby rekalcifikace, redukcí jednoho z koagulačních faktorů (VIII, IX, XI). Pro diagnózu je důležitá dědičná (rodinná) historie. Rentgenové vyšetření odhalí expanzi kloubního prostoru. Při opakovaných krvácení se tvoří změny, které jsou interpretovány jako chronická hemofilní artropatie. Nejčastějším podnětem je omezení pohybu v postiženém kloubu. Méně výrazná než při akutní hemartróze je bolest doprovázena deformací kloubu. Za přítomnosti dlouhé historie kolenního kloubu se tvoří rotační a valgusové deformity. Zvýšená hladina kyselé fosfatázy je stanovena v synoviální tekutině. Na rentgenovém snímku bylo zjištěno zúžení kloubního prostoru, změny na racemoidech na povrchu kloubu, subchondrální destrukce, osteofyty. Opakované krvácení způsobuje pravoúhlou deformaci patelly, osteoporózu.

Bolesti kloubů a kostí jsou zaznamenány u nádorů osteoartikulárního aparátu. U osteosarkomu u dětí se syndrom bolesti jeví jako první. Nejvýraznější v lézích kostí nohy. Pacienti si všimnou bolesti v klidu, nesouvisející s fyzickou aktivitou. Brzy po nástupu bolesti (po 1–1,5 měsíci) se objeví viditelný nádor, doprovázený příznaky žilní kongesce ve formě cyanózy, dilatace subkutánních žil končetiny. Palpace nádoru je velmi bolestivá, modifikovaná tkáň je hustá na dotek. V blízkém kloubu může být bolestivá kontraktura. Tyto symptomy jsou doprovázeny obecnými projevy tzv. Intoxikace rakoviny ve formě významného a rychlého úbytku hmotnosti, zhoršení celkové pohody, horečky atd. Po 3-4 měsících se objevují metastázy v plicích. Na rentgenovém snímku je detekováno místo zředění kostní tkáně bez jasných kontur se sklerotickými inkluzemi, jehličkovitou nebo piko-like periostitidou, známky resorpce subchondrálních částí kosti jako rozšíření růstové zóny. Pokud je postižen kloub, je v projekci kloubního prostoru určena osifikace měkkých tkání, je možné identifikovat měkkou kultovní složku nádoru ve společné projekci.

Když se nejprve chondrosarkom objeví mírná bolest při pohmatu nádoru a pouze s rozvojem maligního procesu, bolest se stává nezávislou. To teče pomalu, nedává metastázy na dlouhou dobu. Při vyšetření, otoku, horečce lze stanovit expanzi safenózních žil nad místem léze. Spolu se zaměřením osvícení kostní tkáně, rentgenový snímek odhalí lineární periostitis, symptom “hledí” (když kortikální kost je zničena).

Léze dlouhých tubulárních kostí dolních končetin je charakteristická pro Ewingův nádor. První příznaky jsou také ossalgie a artralgie (zejména v noci). Rentgenový snímek je velmi podobný obrazu u osteomyelitidy.

Stížnosti vysilující, konstantní, neodstupující v klidu a zhoršené v noci, bolest pozorovaná u dětí s osteoidním osteomem. Jeho etiologie není známa. Častěji nemocné děti ve věku 10-14 let. Do patologického procesu může být zapojena jakákoliv kost (obvykle tibiální, humerus). Bolesti jsou jasně lokalizovány, někdy vyzařují do blízkého kloubu. Postupem času se vyvíjejí bolestivé kontrakce, kulhání a atrofie měkkých tkání celé postižené končetiny. Lokálně definované malé otoky a změny tkáně. Na rentgenových snímcích je detekováno zesílení kostí nebo jednostranných kostí v místě léze, „hnízdo“ osteo-osteomů je ve formě centra zředění kosti o průměru až 1 cm, uvnitř kterého jsou definovány malé inkluze kostí.

Vrozená hemangio.ma synoviální membrána se vyskytuje s otokem kloubu. Bolest nastává při pohybu, stejně jako v klidu. Fenomén blokády kloubu. Palpace proximálního osteoartikulárního aparátu je bolestivá. Při provádění diagnostického vpichu je nalezena červenohnědá synoviální tekutina. V krevním testu nejsou žádné změny.

ARTHROSIS je onemocnění kloubů degenerativní-dystrofické povahy (primární poškození kloubní chrupavky). Radiografické příznaky nezánětlivého procesu v kloubu jsou: přítomnost lokálního zúžení kloubního prostoru v oblastech s maximálním zatížením kloubu (například v podpůrných kloubech dolních končetin), jakož i přítomnost sklerózy (osteofyty) a cyst. Osteofyty jsou primárně tvořeny v oblastech, kde dochází k minimálnímu napětí (podél obvodu kloubu). V dětství není artróza jako primární proces prakticky nalezena. Například u mladistvých spondylarthrosis nebo diskosy se často projeví po poranění páteře. Diskotéka se vyskytuje v důsledku částečného posunu epifýzy (zpravidla 3 až 5 bederních obratlů, protože dochází k maximální zátěži při přední flexi a maximální laterální flexi). Celkový stav dítěte prakticky netrpí, odchylky laboratorních parametrů od normy nejsou detekovány. Na rentgenových snímcích se nachází zúžení meziobratlových prostorů. Sekundární degenerativní změny v artikulárním aparátu jsou přítomny u některých artropatií uvedených dříve. Pokud se v takových kloubech vyskytnou degenerativní dystrofické změny jako metakarpofalangeální, zápěstí, ramena, lokty, kotníku, kloubů chodidel, s výjimkou prvního metatarzophalangeálního kloubu, nepochybně indikuje sekundární povahu artrózy.

Patologie kostí je věda, která studuje fyziologii a patologii kostní tkáně, tj. kosterní systém člověka. V posledních několika desetiletích se rozvíjí velmi rychle. Lékaři, bohužel, zaostávají za těmito hodnotami, od využití nejnovějších vědeckých poznatků k pochopení patologických procesů a jejich použití při léčbě lidí. V průběhu historie byly použity různé metody léčby zlomenin kostí a jejich deformací. Teprve v roce 1741 francouzský lékař Nicolas Andry publikoval dvoudílné dílo s názvem Ortopedie o umění prevence a léčby tělesných deformit u dětí. Patrik Haglund dává širší definici ortopedie: "Jako věda je ortopedie patologií a terapií motorického a podpůrného aparátu v nejširším slova smyslu." N.I. Kefer dodává: „S touto definicí by kromě stacionárních a chronických onemocnění měly být do této oblasti zahrnuty i akutní choroby a celá traumatologie.“ V knize Asur Veda, přisuzované Susrutě (800 př.nl), byla teorie vrozených deformit již stanovena. Později o tom psal Hippokrates a mnoho dalších.

Nejsme schopni, a neklademe si za úkol vyprávět o nádherných předchůdcích lékařech Nicolasi Andrym, stejně jako o četnějších a brilantních odbornících, kteří pracovali dalších 250 let, kteří se hrdě nazývali ortopedy. Můžeme pouze říci, že věda o ortopedii se stala nejdůležitější a největší klinickou disciplínou, rozvíjející se etiologie, patogeneze a léčba deformit lidského těla, onemocnění kostí, kloubů a svalů, léčba poranění a zlomenin kostí, jakož i chirurgická léčba nádorů kostí. Nicméně před 75 lety si ne všichni ortopedové správně představovali roli kosterního systému.

Bisalski na XIX. Kongresu německých ortopedů definoval roli kostry takto: „Lidské tělo se skládá ze systému orgánů a komplexu orgánů, které jsou navzájem neoddělitelně spojeny. Smyslové orgány vnímají vnější svět; Komplex rostlinných orgánů - trávení, produkce krve, jeho distribuce, močení a reprodukce - poskytuje čistý život zvířat. Jedna sada orgánů slouží výhradně na podporu a pohyb. Spolu s projevy psychiky vrací osobnost okolnímu světu. Slouží k ochraně před nepřáteli a získávání potravy, ale v naší době, pokud přidáme duševní práci, zajišťuje to společenské postavení člověka. “

Takový mechanistický pohled nebyl sdílen většinou ortopedických chirurgů ve 20. století. Jako věda se vývoj kostní patologie vyvíjel postupně více než 150 let, ale za posledních 70 let bylo dosaženo zejména velkého pokroku. Bylo zjištěno, že kosterní systém, ve kterém metabolické procesy probíhají velmi intenzivně, vykonává řadu funkcí: je spojován s mnoha životně důležitými procesy a orgány, poskytuje homeostázu v těle, aniž by byl život živého člověka nemožný. Pokud by se stále věřilo, že hlavní funkce kostry - mechanická, podpůrná, pak podle našeho názoru funkce kostní tkáně a kostry jsou v tomto smyslu v následujícím pořadí.

První, nejdůležitější funkce kostní tkáně - kosti, které tvoří kostru - se podílí na metabolických procesech. Díky kostní tkáni, která je depotem nejdůležitějších látek, je možné udržet homeostázu v těle.

Druhá funkce. Díky kostře se tělo vyvíjí, získává přesně definovanou formu a dochází ke kombinaci známé tuhosti a významné mobility jednotlivých částí.

Třetí funkce. Díky kombinaci tuhosti a pohyblivosti prvků tvořících hrudník se provádí vnější dýchání.

Čtvrtá funkce Kostra se skládá z velkého počtu kostí spojených různými klouby a svalový systém dává člověku příležitost pohybovat se, pracovat.

Pátá funkce. Vnitřní povrchy kostí hrudníku a pánve slouží k upevnění mnoha orgánů. Kostra díky své tuhosti a vysoké mechanické pevnosti chrání mozek a míchu, srdce a další vnitřní orgány před vnějšími vlivy.

Slavný ruský ortoped Timofey Sergeevich Zatsepin (1886-1959) v roce 1956 napsal, že ortopedie 50. let XX. Století. vstupuje do třetí etapy svého vývoje. První etapa, která pokračovala až do konce století XIX, se podle jeho názoru vyznačovala tím, že jediným úkolem ortopedie bylo odstranění deformit. Druhá etapa, která začala počátkem 20. století, byla zpočátku nesměle, pak imperativně prohlásila princip: ortopedická profylaxe a odstranění deformit. Třetí etapa je charakterizována výskytem dalšího směru - stimulací a korekcí narušených biologických funkcí a regeneračních sil těla u ortopedického pacienta při léčbě patologických procesů pohybového aparátu. Jedná se o různé mechanické, biologické, léčebné metody pro stimulaci reparativní regenerace kostní tkáně a její remodelaci: elektrostimulace, komprese a distrakce kostní tkáně, hormonální přípravky, chelatační činidla atd. Realita plně potvrdila navrhovaný TS. Zatsepinym pozici nástupu nové, třetí, etapy vývoje ortopedie a jeho naději, že mladší generace ortopedů tuto oblast aktivně rozvíjí.

Úspěchy dosažené v posledních 35–40 letech v oblasti molekulární biologie, genetiky, biochemie a experimentální medicíny byly tak významné, že vědci byli schopni začít dešifrovat genom. Studium genů jako jednotek dědičnosti určitých znaků, vytvoření konceptu molekulárních chorob, pozice "jednoho genu - jednoho enzymu" nám umožnilo odhalit etiologii a patogenezi mnoha onemocnění i před narozením dítěte.

To vše dokazuje, že ortopedie - patologie kostí - vstoupila do další, čtvrté fáze vývoje. V posledních letech se však díky genetickému inženýrství daří zasahovat do patologických procesů, léčit (stále se pokoušet) na etiologické nebo patogenetické úrovni různých obtížných, dříve nevyléčitelných onemocnění, což naznačuje začátek pátého stupně vývoje ortopedie - patologie kostí. Další rozvoj genetického inženýrství může vést k velkému úspěchu v léčbě; Pro moderní lékaře je těžké si představit, jaká bude další etapa vývoje vědy.

Charles Mayo promluvil SS Yudinu: "Specialista je doktor, který ví víc a víc a méně a méně." Moderní mladí lékaři totiž nemohou být spokojeni s učebnicemi o ortopedii a traumatologii, ve kterých jsou uvedeny pouze některé makroskopické, klinické a radiologické příznaky nemocí a technické detaily operací. Ve studentských letech a prvních 5-6 letech po maturitě musí dosáhnout úrovně vědeckých poznatků, které v současné době existují; a teprve pak mohou pracovat produktivně, dále růst s vybranou specializací a stát se opravdovými profesionály s různými znalostmi, tj. široký výhled. V tomto ohledu nelze souhlasit pouze s DS Sarkim Owlem (1988), který nesdílel obavy G. Selyeho (1972), kteří věřili, že čím dokonalejší elektronové mikroskopy jsou, tím více se bude hledisko vědce zúžit, protože podle D. C. Sarkisov, "hlavní zorné pole vědce není v mikroskopu, ale v jeho hlavě."

Studie dědičných, vrozených a některých získaných onemocnění kosterního systému ukázala, že mnohé z nich jsou založeny na porušení molekulární struktury řady organických látek, které tvoří pojivovou tkáň. Proto vědci věnují tolik pozornosti biochemickým studiím kolagenu a elastických vláken, komplexů proteoglykanů, strukturních glykoproteinů atd., Které tvoří 80% všech organických látek lidského těla. Tato nejobtížnější část poznání postupně vstupuje do každodenní práce ortopedů, protože bez ní nelze pochopit patogenezi a průběh mnoha dysplastických onemocnění kostí. A.I. Kazmin a řada dalších odborníků ukázali, že idiopatická skolióza neexistuje - jedná se o deformitu dysplastické povahy. Později A.I. Kazmin, A.M. Gerasimov a další badatelé prokázali dosud neznámý jev - regulaci remodelace a vývoj deformací, vzniku pojivové tkáně v důsledku změn v obsahu lysozomálních enzymů a strukturních biopolymerů. Postupně se tedy odhaluje etiologie a patogeneze ortopedických onemocnění, v tomto případě skoliózy a některých dalších, v nichž jsou základem deformace biochemické změny ve struktuře tkáňových struktur. Doufáme, že čas nebude daleko, když se této otázce bude věnovat zvláštní monografie.

Způsoby poznání patologie lidského kostí, jednoho z nejdůležitějších problémů medicíny, jsou prostřednictvím studia následujících disciplín:

Genetika;
molekulární patologie organické hmoty pojivové tkáně;
výměna stopových prvků;
metabolická onemocnění koster;
kostní dysplastické procesy;
kostních nádorů.

Glykoproteinóza je dědičné onemocnění, jehož hlavními rysy jsou rysy gargoylismu, kosterní léze ve formě mnohočetné dysostózy, mentální a motorická vývojová retardace, zrakové postižení. U různých pacientů mohou být tyto nebo jiné znaky onemocnění vyjádřeny více. Nemoci vyplývají z dědičných defektů aktivity enzymů podílejících se na metabolismu oligosacharidové části glykoproteinů. Diagnóza je založena na detekci abnormálních oligosacharidů v moči. Existují čtyři hlavní formy onemocnění: sialidóza, fukosidóza, monnazidóza, aspartylglukosaminurie. Kromě toho jsou známy méně studovaná onemocnění: GMl-gangliosidáza a Sandhoffova choroba, Salla-choroba, 1-buněčná choroba a pseudo-Gurlerova polydystrofie. Všechna tato onemocnění patří k takzvaným onemocněním akumulace, v důsledku metabolických poruch komplexních sloučenin glykoproteinů dochází k akumulaci metabolických produktů v buňkách, v mezibuněčné tekutině, moči a dalších tajemstvích.

To vysvětluje zásadní význam, který mají biochemické studie tkáňové kultury kožních fibroblastů plodové vody při stanovení diagnózy. Bylo zjištěno, že v případě porážky v metabolismu glykosaminoglykanů je pozorována převládající porucha kostní tkáně a zákal rohovky. Byla stanovena specifická chromozomální lokalizace více než 40 mutantních genů. Prognóza těchto onemocnění je nepříznivá.

Faktory růstu kostí. V posledních desetiletích byla věnována velká pozornost studiu faktorů růstu kostí, které hrají obrovskou roli v regulaci nejdůležitějších procesů probíhajících v kostní tkáni. Tomuto problému je věnováno několik stovek vědeckých příspěvků, ale předkládáme stručné výňatky z několika studií, které mají největší význam pro kliniky, kteří je v nadcházejících letech začnou v praxi prakticky využívat.

Kostní tkáň obsahuje řadu peptidů, což jsou růstové faktory, které ovlivňují růst a remodelaci kostí, příznivě mění metabolismus kostních buněk. Největší počet různých růstových faktorů je v kostní matrici.

T.A. Gamamuro (1994) ukázal, že sklokeramika v kombinaci s kolagenem má ve větším rozsahu osteoinduktivní vlastnosti než keramika z hydroxyapatitu. Ve všech tkáních byly identifikovány peptidové regulační molekuly, které se nazývají růstové faktory. Reagují a mají pozitivní vliv na procesy probíhající v buňkách. Tyto molekuly podporují kostní fúzi regulací remodelace kostní tkáně.

Podle T.J. Martin a kol. (1988), extracelulární matrice se skládá ze 65% anorganického materiálu - hlavně vápníku a fosforu (hydroxyapatitu) a 35% organické hmoty - 90% kolagenu typu I a 10% proteinů, které nekolagenové proteiny vykonávají jako regulátory mineralizace., zprostředkování, mezibuněčné vazby a interakce se strukturními proteiny (kolageny). Množství látek má vlastnosti vázat vápník; tedy dva nekolagenové proteiny, osteokalcin (kostní protein dva, BOP) a osteonectin, jsou považovány za předky růstu krystalů hydroxyapatitu v přítomnosti vitaminu K během mineralizace. Osteopontin a kostní sialoprotein jsou spojeny aminokyselinovými zbytky s receptory na kostních buňkách. Během resorpce kostí, v důsledku receptorů vitronektinu, může osteopontin snižovat funkci osteoblastů. P.P. Reinholt a kol., (1990); P.G. Robby a kol. (1989) ukázali, že trombopoidin váže vápník a osteonectin.

Regulátory metabolismu kostních buněk jsou růstové faktory, které vznikají v osteoblastech a séru, jsou fixovány v extracelulární matrici, zejména během tvorby kostí. Během remodelace a po poranění kostí jsou růstové faktory uvolňovány a aktivně se podílejí na metabolismu jak osteoblastů, tak osteoklastů, jakož i tvorby kostní tkáně. Růstové faktory mají vliv na osteoblasty a osteoklasty umístěné v bezprostřední blízkosti poranění nebo způsobené jinou příčinou remodelace kostí, nikoli na kostní tkáni celého organismu.

Normální růst kostí a remodelace se vyskytují pod vlivem řady dobře známých systémových hormonů a velkého počtu růstových faktorů polypeptidů, které mají významný vliv na metabolismus v kostní a chrupavkové tkáni. Systémové hormony ovlivňují celkovou regulaci metabolismu kostní tkáně a růstový faktor podporuje buněčnou proliferaci a diferenciaci metabolických procesů kostních buněk.

Nejdůležitější faktor růstu kostí, TGF-p, je transformační růstový faktor p, který existuje v pěti různých podtypech. Kostní buňky a krevní destičky obsahují velmi vysoké hodnoty. Tento zárodečný faktor je pravděpodobně hlavním potenciálním multifunkčním regulátorem metabolismu kostních buněk. BMP "s-kostní morfogenní proteiny - mají 12 různých podtypů a jsou růstovými faktory, které stimulují mezenchymální buňky, diferencují se na osteoblasty a chondroblastické buňky buněk. BMP" je aktivní během časných fází hojení zlomenin. V roce 1965, Marshall Urist ukázal, že demineralizovaná kostní matrice umístěná v podkožní tkáni pod vlivem kostního morfogenního proteinu (BMP) je schopna ektopické tvorby plnohodnotných ostrůvků kostní tkáně sestávající z kostní dřeně z mineralizovaných vláken.

PDGF - růstové faktory vznikající z destiček; existují ve třech izotypech a všechny jsou potenciálními stimulanty v syntéze proteinů. Mají nedefinovaný účinek na metabolickou funkci kostních buněk, jejich mitotickou aktivitu. JGF "sI a II - faktory růstu inzulínu - byly pojmenovány somatomedin-C a růstový faktor skeletu. Tyto peptidy jsou syntetizovány mnoha tkáněmi, včetně kosti. JGF-II je růstový faktor, který se nachází ve vysokých koncentracích v kostní matrici, zatímco obsah JGF-I v něm je 10-20 krát menší, JGF je produkován v kostní tkáni stimulované parathyroidním hormonem a růstovým hormonem. GH Canalis a kol. (1989), E. Chanu (1989), EM Spencer (1989) naznačují, že hlavním účinkem JGF je jeho potenciální dopad na chrupavku zárodečné desky. redpolozhit, že růstový hormon řídí podélný růst kostí v důsledku místních stimulace produkty hondroblasticheskogo JGF a pak se upraví hondroblastichesky růstu a metabolismu. JGF „y má nezávislý účinek na funkci diferenciace osteoblastů, zvyšující kostního kolagenu a potlačuje jeho zhroucení, což vede ke zvýšení kostní hmoty.

FGF - fibroblastické růstové faktory - jsou růstové faktory polypeptidů, které přispívají k mitogenní aktivitě buněk mesodermálního a neuroektodermálního původu. Existuje 7 typů FGF. Obsah základního FGF v kostní matrici je 10krát vyšší než kyselý FGF. FGF má proliferativní účinek na osteoblasty a méně na syntézu proteinů. Je zřejmé, že mají schopnost zvyšovat proliferaci osteoblastů a v menší míře syntetizovat protein, zvyšovat tvorbu nové kosti zvyšováním počtu kostních buněk, které mohou syntetizovat kostní kolagen. Je třeba mít na paměti, že FGF jsou angiogenní faktory, které jsou důležité pro neovaskularizaci, a tato kombinace s jinými vlastnostmi podporuje reprodukci kostních buněk, proto mohou být FGF důležitými faktory v procesu hojení kostí a fúzi. BMP "s a TGF" jsou zajímavé pro možné klinické použití, protože FGF mají osteogenní a angiogenní vlastnosti.

EGF "s - epidermální růstový faktor - je malý 6kD polypeptidový růstový faktor související s TGF-a, a tyto dva faktory jsou obdařeny stejnými 17 (LC receptory. In vitro je EGF mitogenní pro fibroblasty a endotelové buňky, in vivo zvyšuje vývoj epitelu a EGF "má nejvýraznější mírné účinky na osteoblasty v tkáňové kultuře. Podle PJ Marie et al. (1990) vedlo systematické podávání EGF do svalů v dávce 200 mg / kg za den ke zvýšení periostální a endosteální nukleace nové kosti. mk spolu s endosteální osteogenezí na pozadí zvýšené aktivity osteoblastů.

Dochází k intenzivnímu metabolismu. Taková vysoká funkční aktivita kostní tkáně je nezbytná pro normální životaschopnost celého organismu, protože je v integrálním spojení s většinou orgánů a žláz s vnitřní sekrecí. V důsledku toho jsou patogenetické procesy u většiny nemocí multifaktoriální a velmi složité a jejich studium je v současné době velmi důležité. V posledních 30–35 letech byla věnována velká pozornost studiu metabolických procesů v kostní tkáni a těle jako celku, protože bylo zjištěno, že výměna vápníku, fosforu, hořčíku a stopových prvků hraje pro lidský organismus klíčovou roli a počet metabolických onemocnění je velmi vysoký. Tato onemocnění vedou k rozvoji osteoporózy a osteomalacie desítek miliónů lidí na světě, v důsledku čehož každoročně miliony lidí z menších poranění zažívají zlomeniny krčku stehenní kosti, kompresní zlomeniny těl obratlů a dalších kostí.

Někteří z těchto pacientů zemřou, stovky tisíc lidí podstoupí různé operace, vynakládají obrovské množství peněz na jejich péči a tomu se mohlo vyhnout, pokud by všechny země měly odpovídající úroveň vyšetření, včasnou diagnózu a prevenci osteoporózy. V současné době je známo, ve kterých populačních skupinách jsou nejčastěji pozorována metabolická onemocnění kostí. Pacienti se zlomeninami kostí nemohou být léčeni bez vyšetření, což umožňuje identifikovat nebo vyloučit porušování metabolických procesů v kostní tkáni. Mnoho komplikací, které vznikají po technicky dokonalých traumatologických operacích, je způsobeno tím, že osteoporóza nebyla detekována a nebyla provedena nezbytná léčba léky. Primárním a naléhavým úkolem zdravotnických úřadů je organizovat studium metabolických onemocnění kostí a úkolem vlády je zvyšovat úroveň bezpečnosti práce a na ulicích, aby se předešlo dopravním nehodám. Teprve potom traumatologie, která podle počtu pacientů zaujímá jedno z prvních míst mezi lékařskými obory, ustoupí do pozadí. Již dlouho se odhaduje, že včasná detekce metabolických onemocnění kostí - osteoporózy - významně sníží počet pacientů přijatých do nemocnic se zlomeninami kostí. Ekonomický přínos je jasný, kromě toho prodlouží život mnoha pacientům a zachrání je před utrpením. Jedinou otázkou je, kdy bude tento problém rozpoznán jako důležitý problém státu.

Jedním z nejdůležitějších problémů patologie kostí je tedy komplexní studium nejdůležitější funkce kostní tkáně - aktivní části metabolických procesů probíhajících v těle a poskytování homeostázy. Po celý svůj život s chirurgií, operativní ortopedií a traumatologií jsme začali studovat metabolická onemocnění kostí na konci 60. let, protože jsme pochopili, že ani ortoped, ani traumatolog by neměli znát fyziologii a patologii kostní tkáně, rysy jejího metabolismu a intimní spojení se všemi orgány. a systémy karoserie. Od poloviny 70. let jsme úspěšně začali používat ženské pohlavní hormony (Premarin), vitamín O, aktivní metabolit vitamínu D, který byl také vyroben v laboratoři, pokračoval a vyvíjel výzkum, zejména s Institutem pro výzkum vesmíru a zaměstnancem S.S. Rodionová, která nejprve poskytla komunikaci s dalšími institucemi, obhájila svou disertační práci na toto téma.

V posledních letech byly objeveny onkogeny pro velký počet nádorů; nepochybně existují specifické geny pro dysplastická onemocnění kostí. V roce 1960 byla v nádorových buňkách u pacientů s chronickou myelomovou leukémií zjištěna konzistentní chromozomální aberace a N. Mandale a A. Rydholm (1989) uvedli, že specifické chromozomální aberace jsou často kombinovány s určitými typy nádorů kostí a měkkých tkání (Ewingův sarkom, chrupavkové nádory, osteogenní sarkom, maligní fibrózní histiocytom, synoviální sarkom, liposarkom, atypické lipomy atd.). Tyto údaje nám umožnily zjistit, které části genomu by měly být studovány pomocí genetických, molekulárních metod, objasnit klasifikaci nádorů, dát prognózu na novou úroveň a také prohloubit znalosti patogenetických mechanismů vývoje nádoru. Tyto vědecké objevy by měly být považovány za velký úspěch; Jak napsal Jacques Richardson: „Přesné umístění„ defektního “genu nebo genů není tak snadné zjistit, protože je ztraceno mezi vazbami nekonečného řetězce, který lze přirovnat k provazu o průměru 1 cm a délce 10 000 km.“

Pokroky v molekulární genetice dosažené v posledním desetiletí jsou velmi velké; Díky tomu bude v blízké budoucnosti možné použít genovou terapii a terapii náhrady proteinu pro léčbu řady onemocnění kostního systému spojených s defekty určitých proteinů (dědičné lysozomální enzymopatie a jiné podobné nemoci), jakož i pro léčbu rakoviny a sarkomů kostí zavedením faktoru nekrózy nádorových buněk do nádorů. lymfocyty (jak je prokázáno, schopnost lymfocytů syntetizovat tento faktor je zachována). Pokusy o použití genové terapie na klinice začaly v roce 1980 M.J. SNPE a kol., Někdy bylo možné dosáhnout výrazného klinického účinku.

W.F. Anderson (1990) načrtl způsoby, jak opravit genetické defekty zavedením do buněk s nerovnováhou normální gen nezbytný pro normální fungování všech tělesných systémů. Nepochybně existuje nespočet obtíží ve vývoji (zlepšení) tohoto směru, ale je také jisté, že budou překonány.

Navzdory velkému pokroku v chemoterapii maligních nádorů existuje mnoho objektivních důvodů pro pochybnosti o možnosti dosáhnout nejlepších výsledků při použití pouze léků, které jsou toxické jak pro maligní buňky, tak pro mnoho systémů těla pacienta. V tomto ohledu je výzkum prováděn v různých směrech. Velmi zajímavá data získala řada výzkumníků v posledních letech. W.H. Allum a kol. (1987), V. Czezniak a kol. (1987), N.J. Short (1987) zjistil, že produkty odpovídajících genů jsou velmi specifické proteiny, které se účastní procesů řízené diferenciace nádorových genů. Současně S.S. Harris (1987), R.A. Marks a kol. (1987) zjistili inhibitory a mediátory terminální diferenciace maligních buněk, zejména hexamethylen-biacetamidu, mediátoru diferenciace buněk erytroidní řady. Tato látka převádí nádorové buňky ze stavu růstu do stavu diferenciace, v důsledku čehož se blíží doba jejich smrti a následně se zpomaluje růst nádoru a pak dochází k jeho „přirozené“ smrti. Snad rychlý vývoj genetiky a molekulární biologie bude zasahovat do metabolismu maligních nádorových buněk nebo jiných životních procesů.

Naše 55 let zkušeností v ortopedii a traumatologii naznačuje, že studium fyziologie a patologie kostní tkáně, onemocnění metabolických kostí, dysplastických procesů podobných nádorům a nádorů kostí je mimořádně důležitou otázkou, jejíž jednotlivé části jsou úzce příbuzné. držet paralelně.

Lékaři se potýkají s nejobtížnějšími úkoly diagnostiky a léčby velmi velké skupiny různých nemocí pohybového aparátu. Sebevědomí při stanovení diagnózy je charakteristické pro lékaře, kteří nejsou obeznámeni s patologií kosterního systému, a jejich chyby často vedou k pozdnímu doporučení pacientů k léčbě. Někdy se sebevědomí objevuje i mezi odborníky s nedostatečnými zkušenostmi a zavádí diagnózu bez dostatečného vyšetření a dokonce i bez biopsie punkcí nebo biopsie trefinu, kdy se v průběhu operace objeví obtížná situace. Přeceňovat své zkušenosti a znalosti, touha po stanovení diagnózy na základě klinických projevů a rentgenového snímku není nikomu povolena.

M.M. Významný ruský patolog Rudnev z 19. století formuloval úkoly, kterým čelí lékaři takto: ". bez diagnózy je také nemyslitelná prognóza, která má v mnoha případech prakticky velký význam; nejmenší možné je léčení nádorů bez diagnózy, bez ohledu na způsob. “

Správná diagnóza v léčbě pacientů s patologií kostí je velmi důležitá, ale často je to obtížné. Mnoho zcela odlišných onemocnění, která vyžadují opačnou léčbu, má společné klinické a radiologické příznaky, takže lékař by neměl rychle diagnostikovat.

Nikdo nemůže souhlasit s Beckenem: "Kdo začíná s důvěrou, skončí v pochybách, ale pokud je připraven začít s pochybnostmi, skončí s důvěrou." Zkušený lékař, který se seznámil s klinickým obrazem a radiologickými údaji, často ví, které patologické procesy je třeba diferencovat a které studie provést: biochemické studie, studie kostní dřeně, skeletové skeny, počítačová a magnetická rezonance atd. Vedení střídavě, tyto studie, lékař postupně dostává potvrzení o přítomnosti jedné z nemocí, která vám umožní vyloučit ostatní.

Jak víte, jednou z nejpřesnějších metod pro diagnostiku nádorů v současné době je morfologická studie, která je však často plná značných potíží. N.A. Kraevsky (1985) o tom napsal: „Analýza biopsií je v podstatě přímou účastí na klinické práci, a pokud se domníváme, že naše odpověď může rozhodnout o osudu pacienta a určit terapeutická opatření s jedním nebo jiným výsledkem, pak hovořte o„ tiché “práci moderního člověka. patolog nemusí.

Čím obtížnější je porozumět předmětům, které jsou předmětem studia, tím složitější je jejich charakteristika, tím přirozeněji je práce patologa pochopitelně, pokud zcela neztratil smysl pro zdravotní péči. “ K tomu je třeba dodat, že patolog musí mít nejvyšší kvalifikaci a nejenže znát všechny informace o této problematice, které byly dosud shromážděny ve světové literatuře, ale také mají své vlastní praktické zkušenosti. Pouze dlouhodobá společná práce klinika a patologa, kdy dlouhodobé výsledky léčby potvrzují správnost diagnózy a zvoleného způsobu léčby, mohou přispět ke vzdělávání vysoce kvalifikovaných pracovníků, vzniku vědeckých škol kliniků - patologů kostí a patologů - specialistů na patologii kostí. Domníváme-li se, že k vytvoření specialisty potřebujete alespoň 15 let, měli byste udělat vše pro to, abyste vytvořili domácí vědecké školy v těch institucích, kde jsou špičkoví specialisté.

Věříme, že věda, která studuje kostní tkáň - kostra, je nyní více správně nazývána patologií kostí a ne ortopedií. Název "ortopedie" byl dán před více než 250 lety (z řeckého "Přímého dítěte") a úkoly této vědy byly prevence a eliminace deformity. Úspěchy dosažené v posledních letech v oblasti embryologie, biochemie, genetiky, molekulární biologie a dalších oborů však prokázaly, že klasické vrozené vady (skolióza, vrozené svalové torticollis, dysplazie kyčelního kloubu atd.) Jsou výsledkem genetických změn způsobených molekulárními poruchami, způsobující biochemické změny. Od této chvíle se embryo vyvíjí s abnormalitami vedoucími k rozvoji určité deformace a deformace není výsledkem mechanických faktorů, ale důsledkem geneticky podmíněných poruch morfogeneze nebo také biochemických změn ve složení struktur kosterní a pojivové tkáně.

Totéž platí pro metabolická onemocnění kostí, intenzivně studované dysplastické a neoplastické procesy v nich. Je zcela jasné, že v první a druhé etapě vývoje ortopedie, o které TS hovořil. Zatsepin, její jméno odpovídalo vědeckému výzkumu a terapeutickým úkolům, ale když začala třetí etapa, přestal tento název odpovídat obsahu vědy. Význam termínu "ortopedie" - "přímé dítě" a vědecký výzkum v posledních letech dávají důvod hovořit o části vědy, zvané patologie kostí. Nebudeme předjímat, jak bude tato specialita v budoucnu volána, ale předpokládáme, že název ortopedie nakonec ustoupí pojmu patologie kostí.

Změny v taxonomii organického světa
(naše nabídka)

Považujeme za účelné, na základě řady nejdůležitějších vlastností kostní tkáně, vytyčit nové království - zvířata s kosterním systémem, jejichž vzhled umožnil další vývoj živočišného světa - živých bytostí. Síla představujeme termín "říše" pro všechna zvířata.

Navrhovaná klasifikace je přirozená, protože bude založena na přítomnosti nové tkáně s novými vlastnostmi u zvířat. Tato klasifikace je zároveň fenotypová, vychází z moderních údajů o cytologických, morfologických, biochemických a metabolických podobnostech mezi organismy, které mají kostní tkáň, kostní kost, která vykonává různé funkce - od velmi jednoduchých (podpůrných, ochranných, atd.) Až po nejdůležitější - poskytnutí úplného a rychle proveditelného metabolismu, jehož prostřednictvím se v těle vyskytuje homeostáza, což umožňuje živočišnému organismu existovat autonomně po dlouhou dobu v různých oblastech. vnějších podmínek existence.

Následuje systematika: vlevo jsem přijal systematiku organického světa na pravé straně - systematiku organického světa s našimi modifikacemi.


Následující Článek

Nitrofungin: návod k použití

Články O Depilaci