Jaká je biologická léčba revmatoidní artritidy?

Jedná se o nový typ léku, který vám pomůže vyrovnat se s onemocněním.

Revmatoidní artritida je chronické onemocnění autoimunitní povahy, jejíž povaha dosud nebyla studována. Vyskytuje se poměrně často, ale může postihnout lidi v každém věku, zástupce jakékoliv rasy a národnosti, obyvatele jakékoli klimatické zóny. Většina žen je však po 40 letech nemocná. Moderní revmatologie považuje toto onemocnění za jeden z jeho nejdůležitějších problémů, ale revmatoidní artritida zatím zůstává progresivním onemocněním, které může vést k invaliditě a zkrátit život většiny pacientů. V případě vážné nemoci se lékaři uchylují k biologické léčbě revmatoidní artritidy - zásadně nové kombinaci léčiv, které se nazývají "biologické činitele", a obvyklým lékům pro léčbu artritidy. Vznik těchto léků byl skvělou zprávou pro ty pacienty, kterým nepomáhají konvenční léky proti artritidě. Mohou zachránit pacienty před zhoršením, dokonce bránit rozvoji zdravotního postižení, a pozitivní účinek terapie bude patrný i při léčbě v pozdějších stadiích onemocnění.

Co je to "biologické činidlo"?

Takzvané biologické přípravky jsou jedním z nejnovějších vynálezů moderní vědy. Jsou schopny blokovat aktivitu lymfocytového antigenu, cytokinových receptorů a rekombinantních molekul. Jedná se o speciální proteiny vytvořené pomocí genových technologií využívajících lidský gen. Tyto léky působí na funkci specifických imunitních enzymů, které hrají klíčovou roli v reakci těla na zánětlivý proces (potlačují nebo aktivují). Vzhledem k tomu, že zánět je hlavní součástí revmatoidní artritidy, biologické produkty mohou osobě zachránit před postižením. V zásadě se liší od jiných léků z revmatoidní artritidy, které také ovlivňují imunitní systém, jsou charakterizovány menším množstvím vedlejších účinků. Nejčastěji užívanými léky jsou "Humira", "Kinneret", "Enbrel", "Rituxan" a "Remicad". Existují i ​​další látky, ale jejich účinnost se stále zkoumá prostřednictvím klinických studií.

Vedlejší účinky těchto léků

Prakticky žádný lék není naprosto bezpečný a tak či onak, může negativně ovlivnit lidské tělo. To platí zejména v případě léků, které potlačují imunitní aktivitu. Přijetí biologických agens v tomto smyslu také představuje určité riziko, protože imunosuprese vždy činí tělo zranitelnějším a méně chráněným před infekčními chorobami. Proto pokud teplota během užívání těchto léků vzroste, měli byste okamžitě navštívit svého lékaře a zahájit příslušnou léčbu léky, aby se zabránilo závažným exacerbacím infekčních onemocnění. Biologické látky mohou vést k exacerbaci mnoha chronických onemocnění, které byly v remisi před začátkem medikace. To se týká zejména tuberkulózy, roztroušené sklerózy, chronického srdečního selhání. Kromě toho bude muset pacient před zahájením biologické terapie projít testy na přítomnost kožní tuberkulózy. Není však třeba se obávat příliš mnoho: protože biologická činidla se používají ve formě injekcí nebo intravenózně, pacient je vždy pod kontrolou ošetřujícího lékaře. Ano a celkový počet jejich vedlejších účinků je několikrát nižší než u jiných léků. Před zahájením léčby je třeba vzít v úvahu další dva důležité body:

  • Účinky biologických činidel na lidské tělo nejsou dobře známy. A přestože neexistují žádné negativní údaje o jejich účincích na nenarozené dítě, těhotné ženy se vyzývají, aby souhlasily s použitím těchto léků v terapii pouze jako poslední možnost, pokud nezůstanou žádné jiné možnosti.
  • Současně je nežádoucí používat několik biologických činidel.
  • Každé sezení trvá v průměru půl hodiny až několik hodin, takže musíte být trpěliví.

Přehled použitých prostředků

V současné době lékaři používají několik variant biologických činidel. Všechny jsou velmi drahé, a proto jsou nepřístupné širokým skupinám pacientů. Farmakologické společnosti však brzy slibují vznik levnějších léků. Dnes si lékař může vybrat následující léky:

  • "Humira." Tento lék nevyvíjí nádorovou nekrózu, používá se ve formě injekcí, která by měla být prováděna každé dva týdny. Lék je dostatečně bezpečný, zřídka způsobuje alergické reakce a porušuje počet krevních buněk. Pokud se však u pacienta vyvíjí hematomy nebo dokonce krvácení, je naléhavě nutné informovat ošetřujícího lékaře. Použijte jej společně s jinými agenty, ne, zejména pokud se týká léku "Kinneret".
  • Medicína "Enbrel". Účinně snižuje zánět v kloubech kostí, potlačuje tvorbu speciálního enzymu (nazývá se faktor nekrózy nádorů) a potlačuje aktivitu imunitního systému. Tento biologický prostředek se používá jako injekce pod kůži, injikovaná až dvakrát týdně. Díky tomu je mnoho pacientů schopno si sami aplikovat léky bez toho, aby přišli do nemocnice. Je třeba mít na paměti, že po injekci může být podráždění v oblasti injekce. Aby se tomu zabránilo, aplikuje se na kůži před injekcí studený obklad. Vzhledem k vlivu na imunitní systém zvyšuje riziko chytání infekčního onemocnění. Pokud pacient onemocní, je léčba biologickým činidlem přerušena, dokud lékař nepovažuje za možné pokračovat. Účinek léku na embryo ještě nebyl studován, takže tento lék je kontraindikován pro těhotné ženy.

Účinnost léčby

Biologické látky jsou skutečným průlomem v léčbě moderní artritidy. Pokud je pacient začne užívat v rané fázi nemoci, prognóza pro něj bude nejpozitivnější. I v pozdějších stadiích onemocnění mohou tyto léky vést k trvalé remisi a zachránit lidi před bolestivým a těžkým postižením. Z neznámých důvodů malá část lidí v současné době na terapii nereaguje, ale vědci na tomto problému pracují a její řešení je považováno pouze za dočasný úkol. Bohužel, tyto účinné a účinné léky jsou nyní k dispozici jen velmi málo kvůli velmi vysokým nákladům.

Biologické přípravky pro léčbu revmatoidní artritidy

Genetická inženýrská terapie revmatoidní artritidy je moderní metodou léčby onemocnění, je předepisována pacientům jako monoterapie nebo užívána v kombinaci s jinými léky.

Možnosti genetického inženýrství při léčbě kloubů

Biologické přípravky jsou speciálně vyvinutá léčiva, která ovlivňují lidský imunitní systém: inhibici funkce cytokinových buněk zodpovědných za zánětlivé reakce v těle.

Biologické přípravky pro léčbu revmatoidní artritidy ve formě tablet a roztoků obsahují zvířecí nebo lidské protilátky proti zánětlivým mediátorům (látky, které podporují zánětlivý proces v patologii). Potlačení jejich aktivity umožňuje zastavit zánětlivé a degenerativní procesy v kloubu a zabránit destrukci sousedních tkání. Bodová orientace léků umožňuje dosáhnout maximálního účinku léčby s minimálním projevem vedlejších účinků.

Výhody používání biologických léčiv zahrnují:

  • Možnost kombinování s jinými léky pro zlepšení jejich účinku a dosažení co nejrychlejšího účinku terapie;
  • Rychlost: terapeutický účinek při užívání konvenčních prostředků je dosažen po 1-3 měsících a při předepisování biologických přípravků je zaznamenáno zlepšení během několika dnů od začátku léčby.

Účinnost léčby revmatoidní artritidy biologickými přípravky se potvrzuje laboratorními krevními testy: snižuje se hladina ESR, C-reaktivního proteinu a revmatoidního faktoru.

Navenek dochází ke zvýšení motorické aktivity pacienta a obnovení pracovní kapacity nebo zlepšení kvality života.

Přípravky genetického inženýrství pro revmatoidní artritidu mají následující nevýhody:

  • Náklady (léky mají vysoké náklady);
  • Potlačení imunitního systému těla (zvyšuje se pravděpodobnost infekčního poškození těla);
  • Riziko alergických reakcí.

Bioterapie není prováděna u následujících onemocnění a stavů:

  • HIV infekce;
  • Hepatitida B, C;
  • Zhoubné nádory;
  • Sepse krve;
  • Pneumonie, bronchitida.

Vedení protizánětlivé léčby biologickými přípravky je nepřijatelné v případě exacerbace onemocnění, proto se antibakteriální nebo antivirová léčba provádí s následným předepsáním GIBP (geneticky upravené biologické přípravky).

Biologická léčba se používá k léčbě pacientů s komplikovanou, těžkou a rychle se rozvíjející artrózou v kombinaci se základními léky (v časných stádiích onemocnění je účinná kombinace GIBP a metotrexátu).

Biologicals Review

Mezi registrovanými a klinicky testovanými v léčbě artrózy se používají následující léky:

Každý lék má své vlastní kontraindikace a indikace, předepisuje se při léčbě revmatoidní artritidy podle určitých režimů.

Infliximab

Je to běžný biologický produkt pro léčbu nové generace: působí na buňky TNF-a, snižuje funkční aktivitu faktoru a sestává z chimérických svalových a lidských protilátek.

Indikace pro použití infliximabu: t

  • Revmatoidní artritida;
  • Ulcerózní kolitida;
  • Ankylozující spondylitida;
  • Crohnova choroba;
  • Psoriatická artritida.

Předepsané léky v nepřítomnosti účinku léčby základními léky, protože mají řadu kontraindikací:

  • Alergie na složky léčiv;
  • Doba laktace;
  • Sepse a absces;
  • Věk (do 18 let se nepoužije);

Překročení dávky biologického produktu vyvolává rozvoj akutního srdečního selhání, proto je nutné přísně dodržovat dávkové - intravenózní podání léku od 7 do 10 mg / kg po dobu 2 hodin přes pyrogenní filtr.

Časté nežádoucí účinky jsou bolesti hlavy a závratě, střevní poruchy, příznaky infekce herpes, bronchitida nebo tuberkulóza.

Existuje možnost rozvoje psychózy a nervozity, exacerbace infekčních lézí a chronických onemocnění.

Kombinace léčiva s Anakinrou je nepřijatelná, s výskytem vedlejších účinků, zaváděním roztoku se zastaví, provede se symptomatická terapie a zvolí se další léčivo.

Průměrná cena infliximabu je 4 500 eur.

Anakinra

GIBP pro revmatoidní artritidu, patřící do skupiny imunosupresiv, ovlivňuje interleukinovy ​​receptory.

Používá se při revmatoidní artritidě v kombinaci se základními přípravky (kombinace s inhibitory TNF je vyloučena).

Kontraindikace:

  • Individuální nesnášenlivost;
  • Akutní infekční infekce.

Užívání přípravku Anakinra během těhotenství a kojení se nedoporučuje, pacientům s chronickými infekčními chorobami je předepisováno s opatrností.

Pro léčbu revmatoidní artritidy jsou předepsány subkutánní injekce (stehno nebo břicho) s nejvyšší denní a jednorázovou dávkou - to je 100 mg.

Po zavedení biologického léku, nepohodlí a bolesti v oblasti injekce je možné zarudnutí kůže. Anakinra stojí od 1 100 eur za balení.

Injekce je nutné provádět jednou denně a současně omezit užívání léků při exacerbaci infekčních onemocnění.

Abatasept

Biologická léčba revmatoidní artritidy pomocí Abataceptu je kombinována s léčivem Metotrexate, použití léků ve formě monoterapie je přijatelné.

Abatacept je rekombinantní protein založený na savčích buňkách, který podporuje aktivaci T-lymfocytů.

Předpis léku je přijatelný pro děti od 6 let a dospělé osoby ke snížení příznaků nemoci a ke zlepšení celkové pohody.

Přípravek Abatasept je kontraindikován u dětí mladších 6 let, těhotných žen a starších osob s vysokým rizikem vzniku infekčního poškození těla (anamnéza diabetes mellitus, hepatitida).

Celková dávka léčiva je 0,5 až 1 g podávaná ve formě subkutánní injekce nebo infuze. Zpočátku se lék aplikuje 1-2krát měsíčně, poté jednou za 4 týdny. Podle svědectví lékaře je přípustné, aby dospělí užívali subkutánní injekce v dávce 125 mg každý druhý den.

Dávkování Abateseptu pro děti je vypočítáno individuálně ošetřujícím lékařem. Náklady na léky závisí na výrobci a dávkování v rozmezí od 12 000 do 70 000 rublů.

Současné podávání léčiva infuzí s jinými léky je nepřijatelné.

Mezi časté nežádoucí účinky patří nevolnost a bolesti hlavy, pravděpodobně infekce horních cest dýchacích, výskyt vředů, příznaky kardiovaskulárních a poruch trávicího systému. Je zakázáno kombinovat Abatesept s Etanerceptem a Rituximabem, blokátory TNF.

Průměrná cena léku je 18 000 rublů.

Rituximab

Srdcem léku jsou myší a lidské protilátky, které působí na b-lymfocyty.

Použití rituximabu je nezbytné při léčbě lymfomů a revmatoidní artritidy, pokud jsou jiné terapie neúčinné.

Léčebný režim pro revmatoidní artritidu je zvolen individuálně: léčivo je naředěno na koncentraci 1 až 4 mg / ml fyziologickým solným roztokem a poté intravenózně. Průběh léčby je 30 dnů (1 infuze se provádí za 7 dní).

Kontraindikace při jmenování a užívání - alergie na myší protein nebo jiné složky léčiva.

Mezi nežádoucí účinky patří:

  • Hyperkalemie;
  • Hypoxie;
  • Kardiogenní šok;
  • Infarkt myokardu.

Nedoporučuje se kombinovat Rituximab s cisplatinou (riziko vzniku akutního selhání ledvin) a monoklonálních protilátek.

Kombinace léčiva s prednisolonem, vinkristinem, doxorubicinem a cyklofosfamidem je přijatelná.

V lékárnách se cena léku pohybuje od 12 000 do 20 000 rublů na lahvičku.

Dvanáct hodin před léčbou jsou vyloučena antihypertenziva a bezprostředně před zákrokem se provede premedikace anestetiky a antihistaminiky.

Recenze

Studium recenzí genetického inženýrství u revmatoidní artritidy umožňuje objektivně posoudit účinnost biologických produktů a rozhodnout o jejich použití.

Po 5 letech úspěšné léčby infliximabem lékař předepsal další lék, když si všiml zhoršení stavu. Po první infuzi Abataseptom pociťoval závratě a nevolnost, krevní test naznačuje zlepšení.

George, 44, Astrakhan.

Jak předepsal lékař, revmatoidní artritida byla léčena Rituximabem: bolest v malých kloubech vymizla po dvou infuzích. Samotné postupy byly dobře tolerovány, ale byla mírná nevolnost.

Elena, 38 let, Perm.

Léčba biologickými přípravky revmatoidní artritidy se provádí přísně pod dohledem lékaře a stav se monitoruje laboratorními krevními testy. Úspěch léčby závisí na stadiu onemocnění a dobře navrženém léčebném režimu.

Biologická léčiva pro revmatoidní artritidu

Jak biologické produkty

Jedná se o geneticky modifikované proteiny vytvořené pomocí lidských genů. Na rozdíl od tradičních antirevmatik (BMARP), které potlačují imunitní systém jako celek, působí biologické činitele na určité části imunitního systému.

Biologické cíle pro revmatoidní artritidu:

  • B lymfocyty: rituximab (rituxan);
  • T lymfocyty: abatacept (orencia);
  • Interleukin-1: anakina (kineret);
  • Interleukin-6: tocilizumab (actemra);
  • Janus kináza: tofacitinib (x-seljans);
  • Faktor nekrózy nádorů: adalimumab (Humira), certolizumab (simsia), etanercept (enbrel), golimumab (simponi), infiximab (remikade).

Tyto léky jsou zpravidla předepisovány v kombinaci s antirevmatickými látkami jiných skupin (protizánětlivé, analgetické).

Co jsou biologicky podobné

Jedná se o produkty zkopírované ze stávajících biologických produktů, jejichž platnost vypršela patentovou ochranu. Základní rozdíl mezi biologicky podobnými je cenově dostupnější než původní.

Na rozdíl od klasických generik (např. Ibuprofen a Nurofen) nejsou biosimulátory 100% kopie původního léčiva. To je vysvětleno tím, že během výroby vědci používají organismy s různými strukturami DNA.

Dávka a způsob zavádění biosimulátů odpovídá originálu.

Bezpečnost biologických léčiv pro revmatoidní artritidu

Časté nežádoucí účinky: bolest, kožní vyrážka a svědění v místě vpichu injekce. Někdy jsou pozorovány symptomy podobné chřipce, zimnice, horečka, nevolnost a bolest hlavy.

Zvláště důležité jsou alergické reakce, včetně okamžitého typu (anafylaktický šok). Proto jsou léky této skupiny podávány vždy ve zdravotnickém zařízení pod dohledem vyškoleného zdravotnického personálu.

Stejně jako jiné léky, které potlačují imunitní systém, biologické produkty činí tělo bezbranným proti infekcím a určitým nádorům.

Obecná bezpečnostní opatření:

  • omezení kontaktu se zdroji infekce;
  • test na tuberkulózu a virovou hepatitidu před léčbou;
  • periodické testy na infekci během léčby.

Kontaktujte co nejdříve svého lékaře, máte horečku nebo jiné nevysvětlitelné příznaky (např. Průjem, kašel, silná bolest hlavy, fotosenzitivita, ospalost atd.).

Kdo je kontraindikovaný biologický lék

Tyto léky proti artritidě mohou „probudit“ spící infekce v celém těle, jako je tuberkulóza, herpes, a dokonce i kožní houby.

Jsou kontraindikovány u chronické hepatitidy B nebo C, demyelinizačních onemocnění (roztroušená skleróza), srdečního selhání.

Několik týdnů před plánovaným chirurgickým zákrokem se léčba zastaví a pokračuje po úplném hojení ran.

I když pokusy na zvířatech ukazují, že biologická činidla neovlivňují plodnost a nepoškozují plod, lidská bezpečnost nebyla testována.

Biologické léky a metotrexát: což je lepší

Po půl století byly v léčbě revmatoidní artritidy učiněny dva důležité kroky.

V 70-tých letech, pojetí nemoc-modifikovat antirevmatické produkty (BMARP) se objevil, kde methotrexate byl považován za zlatý standard.

V roce 1998 byl zaveden první biologický prostředek etanercept (Enbrel), následovaný řadou drahých, ale velmi slibných léků.

„Když jsem před 25 lety začal revmatoidní artritidu, mohli bychom zmírnit bolest a otoky nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) a steroidy. Dnes jsme schopni změnit průběh nemoci pomocí inovativních léků, “říká Stuart Kaplan, vedoucí oddělení revmatologické péče v nemocnici South Nassau v nemocnici (Oceanside, New York).

Ačkoli formálně biologické produkty jsou typem BMARP, odborníci je oddělují od tradičního BMARP staré generace.

První i druhý zlepšují kvalitu života pacientů a pomáhají omezit poškození kloubů u artritidy. Ale ďábel je v detailech.

Biologické přípravky pro léčbu revmatoidní artritidy

Léčba revmatoidní artritidy by měla být okamžitě zahájena po potvrzení diagnózy. Zaměřuje se na odstranění symptomů a prevenci vzniku chronického autoimunitního zánětu. V některých případech takzvaná základní terapie nevede pacienta k remisi. A revmatologové pak mohou být předepsáni geneticky inženýrskou terapií pro revmatoidní artritidu. Jak to funguje, jaké léky používají experti, článek to řekne.

K čemu jsou doporučena biologická léčiva?

Příčiny revmatoidní artritidy nejsou definitivně stanoveny. Doporučení pro léčbu ukazují, že základní léčba by měla být předepsána co nejdříve po ověření diagnózy. V tomto případě vstupuje pacient do terapeutického okna, pokud jsou protizánětlivé léky co nejúčinnější.

Methotrexát se primárně doporučuje k léčbě revmatoidní artritidy. Reumatologové však doporučují nepoužívat monoterapii, několik prostředků současně s trváním léčby 6 měsíců. Schéma zahrnuje nesteroidní protizánětlivé léky, kortikosteroidní hormony, různé cytostatika. Optimální doba trvání léčby s dobrou odezvou na léčbu je až 3 roky.

U 2/3 pacientů vede standardní základní terapie k úlevě od stavu. Zbývající třetina pacientů se však nedostane do remise, revmatoidní artritida pokračuje, ničí kostní a chrupavkovou tkáň. Pro tuto kategorii pacientů se doporučují biologické léky na revmatoidní artritidu.

Jak fungují nástroje genetického inženýrství?

V těle každé osoby se vytvářejí určité látky (mediátory), které se účastní zánětu. V autoimunitních procesech komplexy antigen-protilátka vyvolávají nadměrnou reakci a vedou k výskytu chronického zánětu.

Biologické přípravky proti revmatoidní artritidě jsou uměle vytvořené proteinové molekuly, tzv. Monoklonální protilátky. Ovlivňují tvorbu zánětlivých mediátorů.


Tabulka ukazuje hlavní body aplikace léků genetického inženýrství při revmatoidní artritidě, jejich jména.

Biologická léčba revmatoidní artritidy: léčba a léky

Dosud jsou metody léčby revmatoidní artritidy (RA) velmi rozdílné.

Léčba nemocí může zahrnovat léky, fyzioterapii a v případě potřeby operaci.

Protokol o léčbě je vytvořen s ohledem na věk pacienta, stupeň progrese patologie, jeho symptomy a celkový stav pacienta.

I když revmatoidní artritida spadá do kategorie nevyléčitelných onemocnění, je možné kontrolovat její průběh a zmírnit symptomy. Standardní léčba artritidy probíhá v průběhu celého života pacienta a zahrnuje použití různých léků i změn životního stylu.

Reumatoidní artritida, stejně jako jakékoli jiné onemocnění, by měla být léčena v nejranějším stadiu, kdy je pravděpodobnost kontroly průběhu patologie co možná nejvyšší.

Vzhledem k tomu, že léky používané k léčbě artritidy mají vedlejší účinky (zejména na gastrointestinální trakt), je nutná pravidelná kontrola lékaře.

Kromě protidrogové léčby jsou tato doporučení následující:

  • prodloužit dobu odpočinku;
  • nevystavujte klouby zranění;
  • při zlepšování příznaků používejte speciální spoje pro pneumatiky;
  • dávejte si pozor na jídlo;
  • lehké cvičení by mělo být denně;
  • sledujte svou tělesnou hmotnost.

Přípravky pro biologickou léčbu revmatoidní artritidy

V posledních letech došlo v medicíně k průlomu v léčbě RA. Byla vyvinuta specifická skupina léčiv zvaná biologická činidla. V současné době existuje řada nejpoužívanějších léků, které modifikují aktivní biologickou odpověď. Biologická léčba artritidy se provádí těmito přípravky:

Biologický agent: co to je a jak to funguje?

Biologická činidla jsou proteiny, které byly vyvinuty pomocí genetického inženýrství. Podstata léčiv zahrnuje transformaci specifických enzymů imunitního systému, které jsou přímo zodpovědné za vývoj nebo potlačení zánětlivé reakce v lidském těle. Jsou nedílnou součástí onemocnění kloubů.

Tyto léky se liší v menším rozsahu vedlejších účinků, protože jejich působení je zaměřeno na určité složky imunitního systému. Proto je výhodná biologická léčba revmatoidní artritidy v mnoha případech.

Mají biologické produkty vedlejší účinky?

Protože složky léčiva působí přímo na imunitní systém, existují určitá rizika, protože tělo se stává zranitelnějším. V mnoha případech může dojít k trvalému zvýšení tělesné teploty, což vyžaduje odvolání na lékaře.

Tyto léky mohou vyvolat exacerbaci chronických patologií, které jsou dlouhodobě ve stavu spánku. Proto je nutné je používat se zvláštní opatrností při kardiovaskulárních onemocněních, hepatitidách, onemocněních ledvin a dýchacích cest.

Biologická terapie se používá v raných stadiích nemoci, takže není možné stanovit vedlejší účinky co nejpřesněji. Studie, které v současné době probíhají, však zjistily, že tato terapie na rozdíl od jiných léků má stále menší vedlejší účinky. V každém případě se ošetření provádí přísně pod dohledem lékaře.

Někteří pacienti zaznamenali potíže s použitím této léčby. Je to způsobeno potřebou aplikovat injekční metodu, která by měla trvat nejméně půl hodiny. Významná úleva je však zaznamenána po léčbě. Pacienti indikovali významné oslabení příznaků onemocnění a zlepšení celkové pohody.

Je to důležité! Během léčby se používá pouze jeden biologický výzkumný lék. Pro jmenování 2 je nutné provést důkladnou diagnózu pacienta, což jasně ukáže, že výhody aplikace jsou mnohem vyšší než možná rizika.

Zvažte podrobněji tyto léky biologické léčby revmatoidní artritidy.

Drug Yenbrel

Lék je vytvořen ve formě subkutánních injekcí, vyžaduje zavedení 2x týdně. Lék ovlivňuje místo zánětu, snižuje ho a snižuje riziko nekrózy.

V průběhu březosti a laktace nebyla přiřazena vzhledem k tomu, že nebyly potvrzeny žádné studie potvrzující její bezpečnost.

Humira

Také zabraňuje rozvoji zánětlivého procesu, je k dispozici ve formě injekce, která se podává dvakrát za měsíc. Lék nezpůsobuje akutní alergické reakce. Léčba přípravkem Humira však významně zvyšuje riziko infekce virovými a infekčními léky ve srovnání s jinými typy biologických činidel.

Příprava Remicade

Léčivo s imunosupresivním účinkem. Používá se pro revmatoidní artritidu v aktivní formě, stejně jako pro selhání léčby jinými metodami. Přípravek Remicade se používá v kombinaci s jinými léky ze skupiny antagonistů kyseliny listové, nejčastěji s methotrexátem. Tato kombinace může účinně zastavit vývoj patologie, odstranit zánět a zvýšit regeneraci kloubní tkáně.

Lék Kineret

Z této skupiny léků je považován za nejméně účinný, proto se ho snaží nepoužívat při léčbě artritidy. Kineret je schopen zmírnit zánět v kloubu, ale ne tak účinný jako jeho protějšky. K dispozici také jako injekce, která musí být podávána každý den. Z tohoto důvodu existuje další nepříjemnosti při používání tohoto léku.

Revmatoidní artritida. Léčba, účinky a prevence

Léčba revmatoidní artritidy

Léčba revmatoidní artritidy

Léčba revmatoidní artritidy je založena na integrovaném přístupu a užívání jak lékových, tak neléčebných terapií. Terapie lidovými prostředky, která je zaměřena především na zmírnění syndromu bolesti, není vyloučena. Metody lidové terapie nemají žádný vliv na samotný autoimunitní proces. Vzhledem k tomu, že revmatoidní artritida je chronické onemocnění, musí pacient podstoupit léčbu po celý život.

Pro každou fázi onemocnění je charakteristická vlastní metoda. V počátečních stadiích onemocnění je hlavním cílem dosažení dlouhodobé remise (zmírnění symptomů), což je zcela možné při včasné léčbě. Dlouhodobých remisí v prvních dvou letech onemocnění se tak dosahuje v 50% případů. Proto se v této fázi provádí léčba zaměřená na prevenci vývoje strukturálních změn v tkáni chrupavky a dosažení dlouhodobé remise. V případech, kdy revmatoidní artritida dosáhne stadia 3 a 4 funkčního postižení, je hlavní důraz kladen na rehabilitační terapii a zlepšení kvality života pacienta.

Léčba revmatoidní artritidy zahrnuje:

  • léčba drogami, zahrnuje základní drogy, biologická léčiva, glukokortikosteroidy;
  • léčba lidových prostředků;
  • neléčebná léčba zahrnuje fyzioterapii, lázeňskou léčbu, dietní terapii;
  • ortopedická léčba zahrnuje protetiku a korekci deformovaných kloubů;
  • rehabilitační činnosti.


Léčba drogami

Léčba revmatoidní artritidy je základní, zejména v počátečních stadiích onemocnění.

Hlavními cíli protidrogové léčby jsou:

  • odstranění (nebo oslabení) symptomů;
  • zamezení rozvoje strukturálních změn nebo zpomalení stávajících;
  • zlepšení kvality života pacienta;
  • dosažení dlouhodobé remise (období, kdy nejsou žádné příznaky onemocnění).
Vzhledem k tomu, že revmatoidní artritida je považována za autoimunitní onemocnění, léčba léky je primárně zaměřena na potlačení imunitního systému. Pro tento účel se používají různé skupiny léčiv, které mají imunosupresivní (imunosupresivní) účinek.

Léky s imunosupresivními účinky jsou:

  • základní protizánětlivé léky - metotrexát, leflunomid, azathioprin, cyklosporin;
  • biologické přípravky - enbrel, rituximab;
  • glukokortikosteroidy - prednison.

Metotrexát a další léčiva při léčbě revmatoidní artritidy

Tato skupina léčiv je reprezentována řadou chemických struktur a farmakologických vlastností léčiv. Vzhledem k různým mechanismům potlačují patologickou aktivitu imunitního systému. Protože většina těchto léků byla vyvinuta pro léčbu rakoviny, nazývají se také cytostatika.

Základní přípravky, které se nejčastěji používají při léčbě revmatoidní artritidy, jsou:

  • metotrexát;
  • sulfasalazin;
  • leflunomid (arava);
  • cyklosporin;
  • azathioprin.
Metotrexát
Tento lék je považován za „zlatý standard“ při léčbě revmatoidní artritidy. Používá se jak v monoterapii (léčba jedním léčivem), tak v kombinační terapii. Dávky jsou vybírány výhradně individuálně metodou postupného zvyšování dávky (2,5 mg každý týden). Průměrná terapeutická dávka je 7,5-25 mg. Metotrexát se podává jednou týdně, přičemž dávka se rozdělí na tři nebo čtyři dávky, přičemž interval mezi nimi je 12 hodin. Například 20 mg metotrexátu je rozděleno do 4 dávek po 5 mg každých 12 hodin. Pacient tak užívá dávku 20 mg po dobu 2 dnů týdně. Po přestávce až do příštího týdne. Délka léčby je 6 až 12 týdnů. Je důležité vědět, že methotrexát musí být užíván s doplňky kyseliny listové.

Sulfasalazin
Jako monoterapie je léčivo zvláště účinné v případě mírné aktivity revmatoidní artritidy bez systémových projevů. Dávka se také volí individuálně s postupným nasycením 0,5 g týdně. Standardní denní dávka je 1 až 2 gramy. Délka léčby se pohybuje od 8 do 12 týdnů.

Leflunomid (arava)
Lék je doporučován jako monoterapie pro jakýkoliv stupeň aktivity revmatoidní artritidy. Standardní dávka je 20 mg denně, ale dříve se aplikuje tzv. „Zaváděcí dávka“.

Přibližný léčebný režim: první tři dny, 100 mg denně, následované 20 mg po dobu 4-8 týdnů.

Cyklosporin
Má silný imunosupresivní účinek, ale léčba tímto lékem vyžaduje neustálé sledování funkce ledvin. Denní dávka se vypočítá na základě tělesné hmotnosti pacienta. Doporučuje se 3 - 5 mg na 1 kg hmotnosti pacienta. Pokud pacient váží 60 kg, denní dávka bude 180 až 300 mg denně (3 nebo 5 x 60).

Azathioprin
Platí také pro imunosupresiva ze skupiny antimetabolitů. Vzhledem k nízké klinické účinnosti je monoterapie předepisována mnohem méně často. Průměrná denní dávka je 50 - 150 mg denně. Klinického účinku je dosaženo během 8 až 12 týdnů. Azathioprin není dostupný v Rusku a některých zemích SNS.

Kromě monoterapie, když se používá jedno léčivo, taktika kombinační terapie se používá při léčbě revmatoidní artritidy. V tomto případě jsou předepsány dva nebo více léků.

Často používané kombinace léků při léčbě revmatoidní artritidy jsou:

  • methotrexát a arava;
  • metotrexát a cyklosporin;
  • methotrexát a sulfasalazin.
Tyto kombinace se používají v případech, kdy monoterapie neprokázala účinnost. Dávky léků v nich jsou nižší než u monoterapie. Kombinovaná léčba častěji než monoterapie je komplikována vývojem vedlejších účinků.

Biologická činidla při léčbě revmatoidní artritidy

Biologické přípravky jsou léky obsahující biologická činidla (například bakteriofágy). Přípravky z této skupiny blokují různé patogenetické vazby revmatoidního procesu. Některé z nich inhibují aktivitu kolagenáz, některé lymfocyty. Tyto léky jsou léky nové generace. Četné studie ukázaly, že mají výrazný klinický účinek. Současně se klinický účinek projevuje nejen při eliminaci symptomů, ale také při inhibici destrukce (destrukce) kloubů. Další výhodou této skupiny léčiv je rozvoj rychlého zlepšení. To vše umožňuje odkazovat drogy z této skupiny na základní drogy. V kombinační terapii s metotrexátem biologické léky zesilují účinek těchto léčiv.
Biologické léky jsou také účinné v rezistentních případech, kdy léčba jinými léky nebyla dostatečně účinná. Drogy v této kategorii tedy platí i pro rezervní drogy.

Největší nevýhodou těchto léků jsou náklady na léčbu a časté alergické reakce.

Hlavní biologické látky používané při léčbě revmatoidní artritidy jsou:

  • infliximab;
  • rituximab;
  • enbrel.
Biologické léky

Před použitím se doporučuje provést screening na tuberkulózu.

Doporučený režim pro monoterapii infliximabem: t

  • v dávce 3 mg na 1 kg hmotnosti pacienta se léčivo podává intravenózně (tj. je vložena IV);
  • dva týdny poté, co první kapátko dal druhou se stejnou dávkou;
  • po čtyřech týdnech dal třetí kapání podobným způsobem;
  • po třetím kapátku se léčivo podává intravenózně každých 8 týdnů po dobu jednoho roku.

V některých případech se dávka zvýší na 5 mg na kg tělesné hmotnosti.

Režim infliximabu v případě kombinované terapie: t

  • měsíc před zahájením léčby infliximabem je předepsán methotrexát;
  • pak o měsíc později jsou infliximab infuze podávány podle režimu a týdenního podávání metotrexátu v dávce 10-15 mg.

Účinek léčby infliximabem se dosahuje během prvního týdne.

Léčivo se podává intravenózně v průběhu dvou infuzí po 1000 mg (pouze 2000 mg). Mezi prvním a druhým podáním léku udělejte přestávku během dvou týdnů. K prevenci komplikací se před podáním rituximabu podává 100 mg methylprednisolonu. Po šesti měsících - rok, můžete absolvovat druhý kurz.

Lék se podává 25 mg dvakrát týdně nebo 50 mg jednou týdně. Enbrel se podává subkutánně speciální injekční stříkačkou, která je dodávána s léčivem.

Prednisolon a další glukokortikosteroidy při léčbě revmatoidní artritidy

Léky v této skupině mají také rychlý a živý klinický efekt. Uvolňují zánět, inhibují destrukci kostní tkáně. Jejich použití je však doprovázeno rozvojem mnoha vedlejších účinků.

Vedlejší účinky způsobené užíváním glukokortikosteroidů mohou být:

  • steroidní diabetes;
  • steroidní osteoporózu;
  • syndrom tlumení léků;
  • ulcerace žaludeční sliznice;
  • krvácení do žaludku.
Protože léčiva v této skupině mají slabý imunosupresivní účinek, není jejich podávání jako monoterapie vhodné. Nejčastěji jsou předepisovány ve spojení se základní léčbou. Glukokortikosteroidy se podávají jak systémově, tak lokálně. Prednisolon se podává v dávce 10 mg denně, methylprednisolonu - 8 mg denně.

S pomocí těchto léků se provádí léčebná strategie zvaná pulzní terapie. Jedná se o podávání vysokých dávek glukokortikosteroidů intravenózně. Například methylprednisolon se podává v dávce 500 - 750 mg a dexamethasonu 40 - 120 mg. Tato taktika se používá, když je revmatoidní artritida doprovázena závažnými systémovými projevy.

Glukokortikosteroidy jsou také předepisovány jako injekce do kloubu. Injekce se zpravidla provádějí do jednoho velkého kloubu, dvou středních nebo několika malých (4-5). Celková dávka pro intraartikulární injekci je 7 mg pro betamethason, 40 mg pro methylprednisolon, 125 mg pro hydrokortison. Účinek těchto injekcí nastává ve 3. den a trvá 4 až 5 týdnů. Studie ukazují, že vícenásobné injekce do stejného kloubu jsou neúčinné.

Kromě základních imunosupresivních léků se při léčbě revmatoidní artritidy používá symptomatická léčba. Je zaměřen na odstranění hlavních symptomů, jako je bolest ve kloubu, ztuhlost, otok. Léky z této kategorie však neovlivňují patologický proces v kloubech. Nejčastěji se pro tento účel používají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Eliminují symptomy revmatoidní artritidy, ale mají malý vliv na laboratorní hodnoty.

Často používaly léky ze skupiny NSAID pro revmatoidní artritidu

Od 50 do 150 mg denně, perorálně po jídle.

Od 200 do 400 mg denně, v několika dávkách po jídle.

Od 7,5 do 15 mg denně ve dvou dávkách.

Od 800 do 2400 mg denně ve 3 - 4 recepci po jídle.

Od 200 do 400 mg denně.

Léčba lidových prostředků revmatoidní artritidy

Terapie revmatoidní artritidy s tradiční medicínou zahrnuje použití různých nástrojů zaměřených na snížení zánětu a snížení bolesti. Existuje také řada léků, které mají vliv na oteplování léčených oblastí. Je samozřejmé, že lidové léky jsou doplňkem lékové terapie a nemohou je nahradit.

Skupiny tradiční medicíny používané při revmatoidní artritidě jsou:

  • protizánětlivé léky;
  • léky proti bolesti;
  • oteplování drog.
Protizánětlivé léky
Tuto kategorii léků lze použít v akutním stadiu revmatoidní artritidy. Vzhledem ke složitému biochemickému složení má tradiční medicína kromě úlevy od zánětu komplexní účinek na organismus.
Často se používá jako protizánětlivý lék v lidovém lékařství je bobkový odvar. Chcete-li se napít, měli byste nasekat lžíci vavřínu a nalijte suroviny 2 šálky vody. Uchovávejte po dobu 10 - 15 minut, poté nechte 10 - 15 hodin vyluhovat. Přijmout prostředky třikrát denně na jedné třetině sklenice. Trvání terapeutického kurzu by nemělo překročit 2 týdny.

Léky proti bolesti
Prostředky ke snížení bolesti při revmatoidní artritidě produkují šetřící účinek, proto k rychlému odstranění bolesti s jejich pomocí neuspějí. Pro dosažení tohoto efektu je nutné systematicky užívat lék podle harmonogramu uvedeného v receptu.

Léčivými prostředky proti bolesti při revmatoidní artritidě jsou:

  • bramborové obaly;
  • balzám z jehel;
  • mast z vajec a terpentýnu.
Bramborový zábal
Čerstvé brambory by měly být nasekány struhadlem nebo kuchyňským robotem. Bramborová kaše je umístěna v sáčku z přírodní látky, která je ohřívána párou nebo v mikrovlnné troubě. Přípravek Compress se aplikuje na nemocné klouby, nahoře se připevní polyethylenem a obvazem. Tento postup se doporučuje pro každodenní chování po dobu 10 - 14 dnů.

Balzám z jehel
Chcete-li vytvořit balzám, musíte míchat 2 lžíce nasekané šípky, lžíce cibule slupky a 40 gramů jehličí. Do směsi přidejte malý stroužek česneku, který by měl být rozdrcen na kaši. Pak by měly být všechny složky balzámu nality 2 litry horké vody. Po infuzích balzámu po dobu 20-25 hodin by měl být filtrován a třikrát denně odebrán půl šálku.

Masti z vajec a terpentýnu
Pro přípravu tohoto nástroje doporučujeme použít čerstvá domácí kuřecí vejce. Doba použitelnosti vaječné turpentinové masti je malá, takže je nutné ji připravit každé 2 - 3 dny. Chcete-li připravit lék, měli byste porazit syrové kuřecí žloutek s lžičkou terpentýnu a stejné množství jablečného octa. Mast zpracovat po dobu 2 týdnů bolavých kloubů před spaním.

Zahřívání drog
Mechanismem terapeutického účinku oteplování léčiv je zvýšení krevního oběhu, který přispívá k urychlení regeneračních procesů postižených tkání. Taková léčiva by měla být používána pouze ve fázi remise revmatoidní artritidy, protože v jiných případech mohou způsobit zhoršení onemocnění.

Jednou z nejčastějších metod aplikace oteplovacího léku je aplikace octa. Pro provedení postupu je nutné připravit kus látky z přírodní vlny a stolního octa (6%). Polévková lžíce octa by měla být smíchána s 2 šálky teplé vody a namočeným v látkovém roztoku. Mokré klouby navlhčete vlhkým hadříkem a na noc nechte obklad. Délka této léčby je 10 až 14 dnů. Kromě zahřívacího efektu má postup analgetický účinek.

Léčba revmatoidní artritidy bez léků

Fyzioterapie pro revmatoidní artritidu

Fyzioterapie je vlivem chladu, tepla, elektřiny a dalších fyzikálních faktorů na postižené klouby. Cílem těchto opatření je snížení zánětlivého procesu a snížení bolesti. Fyzioterapeutická metoda je zvolena v závislosti na stadiu revmatoidní artritidy, věku a dalších charakteristik pacienta.

Metody fyzioterapie revmatoidní artritidy jsou:

  • ultrafialové záření (UV);
  • laserová terapie;
  • ultrazvuková terapie;
  • fonoforéza;
  • vibroterapie (masáž);
  • vystavení teplu.
UV expozice (UV)
Tato fyzioterapeutická metoda je předepsána v akutní fázi onemocnění, protože UV záření může snížit úroveň bolesti. Také expozice ultrafialovému záření pomáhá normalizovat metabolismus ve tkáních a omezit zánět.
Dávku záření stanoví lékař v závislosti na typu a počtu postižených kloubů. Tento typ fyzioterapie není prováděn v případě srdečního selhání 2 nebo 3 stadií, závažného poškození ledvin a různých kožních onemocnění.

Laserová terapie
Laserové záření urychluje obnovu pojivové a kostní tkáně a aktivuje tvorbu nových buněk. K urychlení regeneračních procesů dochází díky skutečnosti, že laserová terapie zvyšuje aktivitu nadledvinek a zlepšuje imunobiologické procesy v těle. Tyto postupy se provádějí v různých stadiích revmatoidní artritidy, včetně akutní fáze.

Ultrazvuková terapie
Tato metoda fyzioterapie se provádí v případě subakutního průběhu onemocnění. Vliv ultrazvuku zlepšuje krevní oběh a snižuje otok tkání, což příznivě ovlivňuje stav pacienta. Procedury se provádějí každý den nebo každý druhý den, přičemž na každý kloub má dopad 6 až 10 dopadů. Tento typ fyzioterapie není indikován pro ischemickou chorobu srdeční, tyreotoxikózu (zvýšení funkce štítné žlázy) a pro vegetativní cévní dystonii. Rovněž ultrazvuková terapie není prováděna při užívání steroidních hormonů.

Phonophoresis
Tento fyzioterapeutický postup zahrnuje zavedení léků pomocí ultrazvuku. Nejčastěji se u revmatoidní artritidy pro provádění fonoforézy používá hydrokortison. Terapeutický kurz zahrnuje nejvýše 10 procedur, jejichž doba trvání závisí na stadiu onemocnění.

Vibroterapie (masáž)
Ve stadiu úplné remise je pacientovi předepsáno masírovat promítanou oblast postižených kloubů, aby se normalizoval oběh krve a lymfy. Vibroterapii lze provádět ručně nebo v hardwaru. Pro masáže hardwaru se používá speciální tryska, jejíž kmitočet se neustále zvyšuje. Při revmatoidní artritidě kůže ztrácí svou pružnost a může být bolestivá. Proto před prováděním jakéhokoli typu masáže provádí lékař jemný otěr pokožky, aby jej připravil na intenzivnější účinek.

Vystavení teplu
Tepelný účinek má protizánětlivý a vstřebávající účinek a stimuluje regeneraci postižených tkání. Taková fyzioterapie se provádí ve fázi remise, protože v jiných fázích se může zánětlivý proces pod vlivem tepla zhoršit.

Metody vystavení teplu jsou:

  • indukční (vystavení magnetickému poli);
  • aplikace bahna (obklady s léčivým bahnem);
  • mikrovlnná terapie (vystavení elektromagnetickým polím ultra vysoké frekvence);
  • decimetrová terapie (vystavení decimetrovým vlnám).

Lázeňská léčba revmatoidní artritidy

Léčba v sanatoriích pro revmatoidní artritidu je předepsána v remisi a v nepřítomnosti kontraindikací.

Kontraindikace pro léčbu v sanatoriu pro revmatoidní artritidu jsou:

  • hypertenze (vysoký krevní tlak);
  • cirkulační patologie;
  • těhotenství;
  • poškození ledvin, jater;
  • užívání steroidních hormonálních léků.
Nejčastějším typem léčby v sanatoriích pro revmatoidní artritidu je balneoterapie (léčba minerálními a jinými vodami). Léčba je předepsána v souladu s klinickým obrazem onemocnění, povahou komorbidit a celkovým stavem pacienta.

Typy balneologických procedur pro revmatoidní artritidu jsou:

  • sirovodíkové lázně;
  • zdroje radonu;
  • Solné lázně;
  • bromové lázně.
Vany sirovodíkové
Vany se sirovodíkovou vodou mají relaxační účinek na svaly a zvyšují elasticitu tkání. Tyto postupy přispívají k dilataci (expanzi) krevních cév ak normalizaci metabolismu. Při vstupu do těla síra potlačuje zánět a urychluje regenerační procesy. Mnoho pacientů po hydrosulphuric lázních ohlásilo celkové zlepšení pohody. Pacienti s revmatoidní artritidou se začínají stěžovat méně na ranní ztuhlost kloubů, která je charakteristická pro toto onemocnění.

Radonské prameny
Pro tento typ lázeňských procedur lze použít přírodní nebo uměle nasycené radonovou vodou. Taková terapeutická opatření se provádějí u pacientů s nízkou zánětlivou aktivitou. Stupeň vystavení radonu na těle je dán jeho koncentrací ve vodě. Z hlediska saturace mohou být radonové lázně silné, střední nebo slabé. Terapeutický mechanismus vodních procedur s radonem je komplexně prospěšný účinek na organismus. Po radonových lázních si mnozí pacienti všimli snížení bolesti, normalizace krevního tlaku a dalších pozitivních změn ve zdravotním stavu.

Solné koupele
Vany s chloridem sodným jsou předepisovány pacientům s mírnou revmatoidní artritidou. Koncentrovaný solný roztok stimuluje kožní receptory, což vede ke zvýšení krevního oběhu. Aktivace prokrvení vede ke zlepšení výživy svalů a tkání a normalizaci funkčnosti vnitřních sekrečních orgánů. Slané lázně snižují intenzitu bolesti a zánětu v kloubech. Také vodní procedury se solí mají tonizující účinek na nervový systém. Po takové manipulaci mají pacienti lepší výkon a lepší náladu.

Bromové koupele
Voda s vysokým obsahem jodu a bromu normalizuje celkovou duševní a fyzickou kondici pacientů. Po těchto lázních pacienti začínají lépe spát a jsou méně náchylní k depresi a dalším emocionálním poruchám. Jód-bromové lázně mají protizánětlivý účinek, zlepšují krevní oběh a normalizují činnost imunitního systému.

Další typy lázeňské léčby pro revmatoidní artritidu jsou:

  • aplikace na bázi ozokeritu (terapeutická pryskyřice);
  • vystavení solluxní lampě (druh vystavení teplu);
  • infraruzh (infračervené záření);
  • léčba za studena (umístění pacienta na 3 minuty do komory, kde se teplota udržuje na minus 120 stupňů).

Dieta pro revmatoidní artritidu

Dodržování určité diety je jedním z hlavních opatření komplexní léčby revmatoidní artritidy. Složení menu a doporučení pro přípravu produktů se liší v závislosti na stadiu onemocnění.

Druhy potravin pro revmatoidní artritidu jsou:

  • dieta v době exacerbace;
  • dieta v subakutním období;
  • dieta je v remisi.
Dieta v době exacerbace
V akutním stadiu revmatoidní artritidy je indikována dieta s nízkým obsahem soli a sníženými kaloriemi. Doporučený kalorický obsah denní dávky výrobků - od 1700 do 1800 kilokalorií. Snížení příjmu kalorií je dosaženo omezením jednoduchých sacharidů ve stravě, které zahrnují cukr, med, pšeničné mouky.

Pravidla stravování v akutní fázi revmatoidní artritidy jsou:

  • denní dávka cukru by neměla překročit 30 gramů;
  • Doporučená dávka proteinu za den není větší než 80 gramů, z toho 60 až 65 procent bílkovin musí být živočišného původu;
  • tuky mohou konzumovat denně nejvýše 70 gramů, z toho 25% musí být rostlinného typu;
  • denní objem tekutiny - ne více než 1000 mililitrů;
  • alkoholické a sycené nápoje by měly být opuštěny;
  • doporučené omezení používání masa a masných výrobků;
  • použití soli ve vaření je zcela vyloučeno;
  • sůl v množství 5 gramů se podává pacientovi za účelem soli již připravených pokrmů;
  • produkty s velkým množstvím soli jsou zcela vyloučeny;
  • dieta by měla být obohacena o čerstvé ovoce a zeleninu;
  • doporučeno použití bujonu;
  • Tepelné zpracování potravin by mělo být šetrné.
Dieta v subakutním období
Když se revmatoidní artritida dostane do subakutního stádia, doporučuje se dodržovat všechna doporučení týkající se výživy v akutní fázi s menšími změnami. Je tedy dovoleno zvýšit množství bílkovin spotřebovaných na 90 gramů denně, cukr - až 40 gramů a stolní sůl - až 6 gramů.

Dieta v remisi
Hlavním doporučením pro výživu v remisi u revmatoidní artritidy je omezení množství konzumovaných jednoduchých sacharidů. Přítomnost nadváhy působí na klouby, což může vyvolat zhoršení onemocnění. Proto je kontrola nadbytečných kilogramů jedním z důležitých úkolů stravy v tomto období. Denní dávka bílkovin se doporučuje zvýšit na 100 gramů, protože je nezbytná pro prevenci svalové atrofie. Strava by měla poskytovat příjem vápníku a prvky nezbytné pro jeho lepší vstřebávání.

Doporučení k výběru produktů pro dietu v remisi

Nedoporučuje se

  • odvar z doutníků;
  • mrkev, cuketa, zelí;
  • králík, telecí maso;
  • kuřecí řízek, krůta;
  • losos, tuňák, makrela;
  • nízkotučné mléčné výrobky;
  • sójové a sójové produkty (bez alergií).
  • cukr, med, fruktóza;
  • silná káva, čaj;
  • brambory, rajčata, lilek;
  • vepřové, jehněčí, hovězí;
  • kachna, husa, divoký pták;
  • máslo, zakysanou smetanu, smetanu;
  • margarín a jiné modifikované tuky.

Ortopedická léčba revmatoidní artritidy

Oprava deformovaných spojů

Korekce deformovaných kloubů při revmatoidní artritidě se provádí během operace. Optimální způsob korekce stanoví lékař v závislosti na stadiu onemocnění a celkovém stavu pacienta. Cílem korekce je zabránit úplnému zničení kloubů a úplné nebo částečné obnově jejich funkcí.

Metody korekce deformovaných kloubů u revmatoidní artritidy jsou:

  • synovektomie;
  • artrodéza;
  • osteotomie.
Synovektomie
Tento typ operace se týká léčby a profylaktických operací. Během synovektomie se odstraní zanícená kloubní kapsle. Indikace tohoto typu léčby je zánět synoviální membrány kloubu, která není přístupná jiným typům terapie po dobu 5-6 měsíců. Také tento typ operace je indikován pro recidivující (recidivující) zánět stejného kloubu, těžké bolesti a syndromu přetrvávající bolesti. Nejvhodnější synovektomie před nástupem závažných destruktivních změn v kloubech. Operace prováděná v čase umožňuje zabránit vzniku a zpoždění tvorby kontraktur (omezená pohyblivost) a ankylosy (úplná imobilita) kloubů.

Artrodéza
Účelem této operace je znehybnění spoje. Artrodéza je indikována pro silně deformované a nestabilní klouby. Během operace se tkáň chrupavky odstraní z povrchu kloubu. Poté je spoj upevněn ve funkční poloze a zajištěn speciálním šroubem, pletací jehlou nebo deskou.

Osteotomie
V procesu osteotomie se provádí korekce úhlu kloubu. K tomu, na určitém místě, kost je řez a znovu upevněna v požadované poloze.

Protetika

Protetika znamená nahrazení opotřebované části kloubu umělou protézou. Účelem této operace je zvýšení funkčnosti poškozeného spoje. Protetika také může snížit úroveň bolesti, kterou pacient pociťuje při pohybu.
Kyčelní a kolenní klouby jsou nejčastěji vystaveny protetice. Životnost umělého kloubu se pohybuje od 10 do 15 let v závislosti na faktorech, jako je hmotnost pacienta, úroveň jeho fyzické aktivity a celková fyzická kondice. Poté, co se protéza stane nepoužitelnou, provede se druhá operace. Sekundární protetika je složitější a její účinek může být menší než účinek první operace.

Kolenní protéza
Nahrazení kolenního kloubu protézou je indikováno v případech, kdy se pacient z důvodu ztuhlosti a bolestivosti kolene nedokáže vyrovnat s prováděním jednoduchých akcí. Taková operativní intervence je prováděna minimálně invazivní (low-traumatickou) metodou, kdy lékař provádí všechny operace přes malé řezy. To snižuje množství poškozené tkáně, protože chirurg neprovádí velké řezy. Tento typ operace může zkrátit dobu operace a urychlit proces obnovy pacienta.

Protetika kyčle
Během této operace lékař odstraní část kloubu postiženého zánětlivým procesem a nahradí ji protézou. Protéza kyčelního kloubu se provádí tradiční nebo minimálně invazivní metodou. Volba optimální metody protetického kyčelního kloubu je určena lékařem.

Terapeutická terapie (fyzioterapie) pro revmatoidní artritidu

Fyzikální terapie je povinným terapeutickým měřítkem při revmatoidní artritidě. Systematické provádění speciálních cvičení vám umožní zlepšit a udržet výsledky terapie.

Indikace a kontraindikace cvičení
Cvičení terapie může být podávána ve všech stadiích nemoci, po úlevě od akutní formy zánětlivého procesu. Při vysoké úrovni destrukce kloubů je pacientům přiřazena léčebná pozice (ležící v posteli) a dechová cvičení.

Kontraindikace pro fyzikální terapii jsou:

  • výrazný syndrom bolesti;
  • těžké poškození vnitřních orgánů;
  • infekční onemocnění;
  • srdeční selhání 2 a 3 stupně.
Před předepsáním výkonové terapie lékař vyhodnotí závažnost motorického systému pacienta. Pro tento účel se používají různé testy, mezi nimiž je nejčastější funkční motorické vyšetření. Lékař navrhne pacientovi, aby provedl sérii cvičení, pro které je přiřazen určitý počet bodů. Dále se v závislosti na celkovém množství stanoví míra omezení a míra snížení pracovní kapacity pacienta.
V některých případech se doporučuje, aby pacienti s revmatoidní artritidou před cvičením užívali speciální léky, které snižují bolest a ztuhlost ranních kloubů.

Typy tříd ve fyzikální terapii
Fyzikální terapie se skládá ze 3 fází. První etapa je přípravná a jejím cílem je připravit pacienta na nadcházející zátěž. Během této doby je pacient trénován, aby správně dýchal a kombinoval dýchání s cvičením. Následuje hlavní etapa, jejímž úkolem je posilování svalové síly a prevence atrofie. Tato etapa je založena na různých cvičeních izometrické povahy, ve kterých se tělo a končetiny pacienta v prostoru prakticky nepohybují. Poslední období fyzikální terapie je založeno na třídách zaměřených na obnovení funkčnosti pohybového aparátu. Poslední fáze fyzikální terapie zahrnuje implementaci dynamických zátěží. Je třeba poznamenat, že rozdíl mezi druhým a třetím stupněm je spíše relativní, protože jsou často vzájemně kombinovány.

Rehabilitace pro revmatoidní artritidu

Úkolem rehabilitačních opatření pro revmatoidní artritidu je zachování dosažených výsledků v procesu lékařské nebo chirurgické léčby. Cílem rehabilitace je také návrat pacienta k obvyklému životnímu stylu. V závislosti na použitých cílech a metodách se jedná o fyzickou, profesní a sociální rehabilitaci.

Fyzická rehabilitace
Fyzická rehabilitace je zaměřena na obnovu pacienta po ortopedické nebo chirurgické léčbě. Základem rehabilitačních činností jsou různá tělesná cvičení, sportovní vyžití, terapeutická masáž. Rozdělují se tři etapy rehabilitace, jejichž povaha a trvání jsou do značné míry určovány typem prováděné operace.

Fáze fyzické rehabilitace jsou:

  • Počáteční fáze - všechny aktivity této etapy se konají v nemocnici. Hlavním cílem rehabilitace je provést první pasivní, pak aktivní cvičení pro rozvoj operovaných kloubů.
  • Druhá etapa zahrnuje provádění terapeutické gymnastiky a realizaci určitých typů pohybové aktivity. Stav pacienta ve druhé rehabilitační fázi je charakterizován absencí zánětlivého procesu, ale přítomností omezení a omezeného pohybu.
  • Poslední etapa - cílem této etapy je zachovat dosažené zlepšení, protože bez systematických cvičení se stav kloubů může zhoršit.
Odborná rehabilitace
Pacienti s revmatoidní artritidou musí organizovat speciální profesionální podmínky. To umožní, aby byly výsledky získané během léčby zachovány po delší dobu. Kontraindikované a doporučené pracovní podmínky závisí na závažnosti onemocnění. V případě středně těžké revmatoidní artritidy by tedy pacient měl omezit úroveň fyzického a nervového napětí, vyhnout se dlouhé chůzi nebo stát na jednom místě, zdržet se dlouhodobě nepohodlné polohy těla. S touto nemocí nelze pracovat v místnostech s vysokou vlhkostí, častými změnami teploty a silným průvanem.

Doporučené pracovní podmínky pro revmatoidní artritidu jsou:

  • není třeba zvedat závaží;
  • schopnost udržet jakoukoli pohodlnou polohu těla během práce;
  • individuální rozvrh s kratším pracovním dnem;
  • provádění jednoduchých úkolů;
  • vysoká úroveň dodržování hygienických požadavků na pracovišti;
  • příznivé mikroklima (teplota, vlhkost, čistota vzduchu).
Sociální rehabilitace
Pacienti s revmatoidní artritidou potřebují poradenskou a adaptační léčbu, která jim umožní vyrovnat se s vlastními potřebami. Je také nutné informovat blízké příbuzné a rodinné příslušníky těchto pacientů. Zřízení speciálních zařízení doma a nákup řady prostředků výrazně usnadní proces rehabilitace osoby s revmatoidní artritidou a pomůže mu stát se společensky nezávislou osobou.
K získání prostředků na nouzovou rehabilitaci jsou nezbytné různé hole, berle, invalidní vozíky. V domě pacientů s revmatoidní artritidou jsou odstraněny prahy, jsou instalována speciální madla a pokládány protiskluzové podlahy.

Další zařízení pro rehabilitaci jsou:

  • speciální postele a noční zábradlí;
  • zábradlí instalované po obvodu stěn;
  • prostředky pro provádění vodních procedur (žínky na dlouhých rukojetí, protiskluzové koupací rohože, speciální sedadla);
  • spotřebiče pro domácnost (mycí vysavače, vysavače);
  • prostředky na toaletu (sedadla, madla, područky).

Důsledky revmatoidní artritidy

Revmatoidní artritida je pomalu progresivní onemocnění s mnoha účinky. Tyto důsledky určují výsledek nemoci.

Následky revmatoidní artritidy jsou:

  • destruktivní artritida a kostní ankylóza;
  • osteoporóza;
  • srdeční selhání;
  • amyloidóza ledvin;
  • slepota.

Destruktivní artritida

Tato komplikace je charakteristická pro maligní formy revmatoidní artritidy. Destruktivní artritida je charakterizována přítomností vícenásobné destrukce (destrukce) v kloubech. V tomto případě je také narušena anatomická struktura kloubu. Epifýzy kostí, které tvoří kloub, se začínají dotýkat a kloubní dutina se zmenšuje. Při vzájemném kontaktu se povrch kostí začíná rozpadat ještě více. Za prvé je to doprovázeno výrazným syndromem bolesti a poruchou funkčnosti kloubů.

Dále, jak se vyvíjejí destruktivní procesy, je kloub deformován (ztrácí svůj původní tvar). Mezera spoje je užší a kloubní povrchy se dotýkají stále více a více. Zmizení kloubního prostoru a celkový kontakt kloubních konců kloubních kostí se nazývá ankylóza. Nejprve se vyvíjí ankylóza chrupavky. Potom se povrchy začnou spojovat a tvoří se kostní ankylóza. S ankylózou kostí se kloub stává zcela nehybným.

Osteoporóza

S osteoporózou klesá minerální hustota kostí, což vede k četným zlomeninám. Tato komplikace je výsledkem zhoršeného metabolismu kostní tkáně. To také se vyskytuje v izolaci, ale je více často známý jako komplikace chronických nemocí pohybového aparátu.
U revmatoidní artritidy se osteoporóza vyskytuje ze dvou důvodů. Za prvé, kvůli metabolickým poruchám. Při chronických systémových onemocněních (což je revmatoidní artritida) v lidském těle je tedy nerovnováha bílkovin, lipidů, sacharidů a také metabolismu minerálů. V důsledku toho se mění kvalita minerálního složení kostní tkáně. To vede k narušení jeho hustoty, struktury a architektury, tj. K rozvoji osteoporózy.

Hlavní příčinou osteoporózy je však systémové užívání glukokortikosteroidů. Je známo, že tyto léky mají řadu vedlejších účinků. Jedním z nich je mineralokortikoidní účinek, který spočívá v odstraňování draslíku a vápníku z těla. Tak, vymytí vápníku z těla, glukokortikosteroidy způsobují osteoporózu. Hlavním rizikem této komplikace je zesílení zlomenin. Jak se mění struktura kostní tkáně a klesá její hustota, kosti se stávají křehkými.

Srdeční selhání

Amyloidóza ledvin

V tomto případě je v ledvinových tkáních upraven modifikovaný protein-lipidový komplex zvaný amyloid. Existuje několik druhů tohoto proteinu. Amyloid AA je charakteristický pro amyloidózu ledvin, která se vyskytuje jako odpověď na chronický zánět. Vzhledem k tomu, že revmatoidní artritida je chronické onemocnění, je tento typ amyloidózy charakteristický.

Průběh amyloidózy je velmi dlouhý a skrytý. Běžným příznakem je protein v moči. Pacient dlouhodobě neprojevuje žádné jiné zjevné příznaky. Konečným výsledkem tohoto stavu je nefrotický syndrom. Vyznačuje se masivní proteinurií (velké množství bílkovin v moči), edémem a vysokým krevním tlakem. Amyloidóza ledvin je nepříznivým výsledným faktorem pro revmatoidní artritidu.

Slepota

Prevence revmatoidní artritidy

Prevence revmatoidní artritidy je organizace opatření zaměřených na korekci životního stylu a stravy člověka. Účelem těchto opatření je omezit vliv faktorů, které vyvolávají primární výskyt nebo recidivu revmatoidní artritidy.

Opatření pro prevenci revmatoidní artritidy jsou:

  • změna ve stravě;
  • použití fyzikální terapie;
  • boj proti ložiskům chronické infekce;
  • normalizace emocionálního pozadí.

Změny ve stravě

Lidé náchylní k revmatoidní artritidě, musíte dodržovat určitou dietu, jejímž směrem je normalizace metabolismu a snížení zátěže vnitřních orgánů. Spolu s produkty by měl člověk dostat komplex nezbytných látek, aby tělo účinně odolávalo tomuto onemocnění.

Pravidla výživy pro prevenci revmatoidní artritidy jsou:

  • vyloučení alergických výrobků;
  • snížení počtu konzumované zeleniny ze sóje;
  • snížení zátěže jater;
  • zahrnutí potravin bohatých na vápník;
  • omezená spotřeba masa;
  • kontrola nadměrné hmotnosti.
Eliminace alergických přípravků
Odborníci poznamenávají, že se zvyšuje používání produktů, které přispívají k rozvoji alergických reakcí, pravděpodobnost vývoje nebo exacerbace revmatoidní artritidy. Aby se zabránilo tomuto onemocnění, je nutné identifikovat alergenní produkty a omezit nebo zcela omezit jejich použití.
Pro zřízení přípravků, které vyvolávají alergie, se doporučuje dodržovat eliminační dietu po určitou dobu. Principem této stravy je vyloučit ze stravy výrobek, který může působit jako alergen. Je nutné odmítnout nejen výrobek v jeho čisté formě, ale i nádobí, kde je obsažen jako přísada. Například při odmítání mléka, zmrzliny, mléčných koktejlů by cukrovinky měly být ze stravy vyloučeny.

Tradiční alergenové produkty jsou:

  • kravské mléko;
  • citrusové plody (pomeranče, mandarinky, citrony);
  • vejce a potraviny, které obsahují vaječný prášek;
  • pšenice (krupice, mouka, otruby);
  • kukuřice (krupice, mouka, škrob);
  • kakao, čokoláda, poleva.
Každý z těchto přípravků by měl být zcela odstraněn z potravy po dobu 10–14 dnů. Další, na 1 den, musíte zadat do menu, zatímco sledujete svůj vlastní stav. Po 3 až 4 dnech by měl být testovaný produkt znovu zaveden do stravy a kontrolovat reakci organismu. V případě exacerbace revmatoidní artritidy musí být přípravek zařazen do seznamu zakázaných látek a omezen na jeho co největší omezení. Vylučovací dieta je účinnější, pokud jsou všechny fáze procesu a výsledné reakce zaznamenány do speciálního deníku.

Snížení počtu konzumovaných sójových druhů zeleniny
Kultury solanaceus obsahují ve své kompozici speciální látku (solanin). V nepřítomnosti revmatoidní artritidy, je solanin neutralizován tělem, a v přítomnosti tohoto onemocnění, to volně vstupuje do krve. Slalanin je toxický a způsobuje bolesti kloubů a celkové zhoršení pohody.

Zelenina, která obsahuje solanin je:

  • rajčata;
  • lilek;
  • paprika;
  • Physalis
Jedním ze zástupců rodiny noční košile je tabák. Aby se zabránilo revmatoidní artritidě, doporučuje se přestat kouřit cigarety a jiné tabákové výrobky.

Snížení zátěže jater
Vzhledem k tomu, že se jedná o chronické onemocnění, revmatoidní artritida zahrnuje dlouhodobé podávání různých léků. Aby tělo mohlo lépe snášet terapii a předcházet opakování onemocnění, je nutné omezit příjem přípravků, které působí na játra. Játra jídla vařená v silně bohaté masové vývar (rosolovité maso, soljanka, kharcho) zhorší práci jater. Použití různých umělých přísad (náhražka cukru, zvýrazňovač chuti, barvivo) se negativně projevuje na stavu jater. Velké náklady mají modifikované tuky (margarín, měkké sendvičové máslo), které jsou součástí štěpky, instantní potraviny, cukrovinky.

Prevence nedostatku vápníku
Systematické užívání léčiv pro toto onemocnění může vést k nedostatku vápníku v těle. Nedostatečné množství tohoto minerálu může způsobit rozvoj osteoporózy, která urychlí recidivu a komplikuje průběh revmatoidní artritidy. Proto je při prevenci tohoto onemocnění nutné konzumovat dostatečné množství potravin, které obsahují vápník. Kromě toho je třeba poznamenat, že existují produkty, které mohou zlepšit nebo snížit absorpci tohoto prvku.

Pravidla, která pomáhají předcházet nedostatku vápníku, jsou:

  • spotřeba mléčných výrobků s nízkým obsahem tuku;
  • obohacení stravy o listovou zeleninu a zelenou zeleninu;
  • omezení množství soli, protože urychluje vylučování vápníku v moči;
  • poskytuje tělu vitamín D pro lepší vstřebávání vápníku.
Omezený příjem masa
Odborníci v oblasti revmatoidní artritidy poznamenávají, že stav mnoha pacientů se významně zlepšuje po omezení množství spotřebovaného masa. Přibližně 40 procent pacientů dosahuje stabilní a dlouhodobé remise při přechodu na mléko-zeleninovou dietu. Je třeba mít na paměti, že maso obsahuje velké množství různých vitaminů a dalších prospěšných látek. Maso tedy obsahuje bílkoviny s nedostatkem, který trpí imunitním systémem. V případě odmítnutí masa v potravinách je proto nutné uvést dostatečné množství vajec, ryb a mléčných výrobků, které obsahují také bílkoviny. Dalšími hodnotnými prvky, které se nacházejí v mase, jsou vitamíny B. Abychom udrželi rovnováhu těchto vitaminů v těle, měli byste jíst ořechy, celozrnné produkty a listovou zeleninu.

Kontrola hmotnosti
Pacienti s revmatoidní artritidou mají často nadváhu, protože bolest kloubů významně omezuje jejich fyzickou aktivitu. Extra kila má další zátěž na zanícené klouby, což negativně ovlivňuje stav pacienta. Proto, aby se zabránilo tomuto onemocnění, je nutné snížit příjem kalorií.

Pravidla, která pomohou kontrolovat hmotnost jsou:

  • snížení množství rafinovaných sacharidů (cukr, rafinovaný rostlinný olej a rafinovaná pšeničná mouka);
  • omezení potravin s vysokým obsahem tuku;
  • dodržování určité stravy;
  • odmítnutí snacking a jíst suché jídlo;
  • omezený příjem alkoholu.

Gymnastika pro revmatoidní artritidu

Mezi úkoly fyzikální terapie patří posilování kloubů, svalové a kostní tkáně, vazů a krevních cév. Fyzická aktivita také pomáhá zvýšit celkový tón těla a zvýšit imunitu. Gymnastika nemůže být prováděna v době exacerbace nemoci a nemocí kardiovaskulárního a respiračního systému. Aby byla fyzioterapie prospěšná, je nutné provádět cvičení pravidelně, postupně zvyšovat zátěž. V případě bolesti nebo zhoršení zdravotních aktivit by mělo být zastaveno. Po ukončení cvičení je přípustná mírná svalová únava.

Pravidla pro provádění gymnastiky pro revmatoidní artritidu jsou (poloha vleže):

  • aniž byste zvedli hlavu z polštáře, otočte hlavu doprava a pak doleva;
  • při pomalém vdechnutí zvedněte ruce za hlavu, na výdech - vraťte ruce do výchozí pozice;
  • sevřete dlaně se zámkem, napněte svaly a držte napětí po dobu 5 sekund, pak ostře uvolněte ruce;
  • ohněte si kolena a nakloňte nohy doprava, pak doleva;
  • zvednout rovnou pravou nohu, pak vlevo;
  • ohněte paži v lokti, položte ruku na rameno a otočte ji dopředu, pak dozadu;
  • zvedněte oběma rukama u vchodu a níže, jak budete vydechovat.
Každé cvičení tohoto komplexu by mělo být opakováno 5krát.

Boj s infekcí

Podle vědců mají různá akutní a chronická onemocnění velký vliv na vývoj revmatoidní artritidy. Proto by pacienti, kteří jsou vystaveni vysokému riziku revmatoidní artritidy, měli být okamžitě léčeni na infekční onemocnění.

Onemocnění, která přispívají k rozvoji revmatoidní artritidy, jsou:

  • chronická tonzilitida (zánětlivá léze mandlí);
  • adenoiditida (zánět hltanových mandlí, které změnily svůj tvar);
  • sinusitida (zánětlivý proces v dutinách paranazálních dutin);
  • faryngitida (zánět hltanu);
  • kaz (infekce, která ničí zubní tkáň);
  • cytomegaly (onemocnění, při kterém se ve tkáních a orgánech tvoří patologicky velké buňky);
  • rubeola (onemocnění doprovázené kožní vyrážkou).

Normalizace emocionálního pozadí

Primární vývoj nebo recidiva revmatoidní artritidy se v mnoha případech vyskytuje na pozadí stresu. Lidské tělo je vystaveno negativním faktorům a prochází třemi fázemi - mobilizací, odporem a vyčerpáním. Výsledkem je plýtvání zdroji těla, které činí osobu náchylnější k nemoci. Aby se zabránilo chronickému zánětu kloubů, je nutné vyvinout takovou kvalitu jako odolnost vůči stresu (schopnost reagovat na stres bez negativních důsledků pro sebe a ostatní).

Opatření, která pomohou odolávat stresu zahrnují:

  • Rozdělení případů - mělo by být jasně rozlišeno mezi prací a prací v domácnosti a řešeno v odpovídajícím prostředí. Neměli byste trávit čas prací při řešení domácích problémů a doma se nemusíte vracet do práce.
  • Správný harmonogram spočívá v tom, že čas by měl být organizován tak, aby bylo možné se věnovat koníčkům, relaxaci nebo setkávání s přáteli.
  • Kladné nastavení - pokuste se najít pozitivní momenty v každé situaci. Analyzovat události, mít deník ve kterém vaše vlastní myšlenky budou poznamenané.
  • Včasná emocionální úleva - čas od času je nutné se zbavit nahromaděných negativních emocí. Přispívá k emocionálnímu vykládání sportů, rozhovorů s blízkými nebo psychologem.
  • Analyzovat situace - odborníci doporučují rozdělit všechny stresové situace do dvou kategorií - těch, které člověk může změnit, a těch, na jejichž výsledek nemůže ovlivnit. Okolnosti, které nelze změnit, by neměly být příčinou intenzivních zkušeností. Při analýze stresových faktorů je třeba si položit otázku „Jak moc tento problém změní život“.

Články O Depilaci